装修安全承诺书

更新时间:2022-03-29 09:22:15 承诺书 我要投稿

装修安全承诺书范文

  在现实社会中,承诺书应用范围愈来愈广泛,承诺书具有完全自愿的特点。还是对承诺书一筹莫展吗?以下是小编整理的装修安全承诺书范文,欢迎大家分享。

装修安全承诺书范文

装修安全承诺书范文1

  我方若承建贵行的采购、安装工程、维修、装修工程,我方将配备精兵强将,为你方服务,我将做到:

  1、遵守工程建设安全生产有关管理规定,建立完备的安全生产制度,严格按安全标准、操作规程组织施工,接受你方相关人员的监督检查,采取必要的安全防范措施,消除事故隐患,安排专职安全员,若出现安全事故,则由我方承担相应责任及发生的一切费用;

  2、遵守贵行制定的各项相关施工管理条例、制度及操作规程等,做到纪律严明,管理有序,有章有循;

  3、遵照执行你方上级主管部门的施工方案、技术要求、工程计划、进度安排、指示精神等情况;

  4、不违规操作,必须保证施工过程中持证上岗、依章行事、服从指挥、统一调度、安全施工;

  5、加强自身的'安全意识,不随意与当地居民接触而引发不必要的纠纷;

  6、不酗酒闹事、聚众赌博,不参与当地色情、邪教等不健康活动;

  7、对在施工现场的劳务人员经常性的安全教育,并对他们的安全负责,若导致安全事故,概由我方承担相应责任及发生的费用;

  8、对车辆机具和劳动保护用品定期检查和必要的检验,保证其经常处于完好状态;

  9、在雨季或其它停工期间不擅离职守,遵守你方统一的工休制度和计划;

  10、加强施工管理与安全生产,严格遵守安全生产操作规程,坚决执行国家颁布的安全生产条例、制度及相关规定。

  11、在施工中若发现国防光缆和其他各种地下管线,提前通知你方与有关部门协商移位后,才继续进行施工。否则由我方承担全部责任及发生的一切费用。

  施 工

  法定代表人 或委托代理人: 二0一一年十月十 日 工 期 承 诺 书

  中国农业银行股份有限公司内江市分行:

  我方若承建贵行的施工采购、安装工程、维修、装修工程,我方将配备精兵强将,为你方服务,我将做到:

  满足你方xxxx年xxx月xxx日前完工的工期要求。如我方工期延误,每推迟一天按500元罚款,累计延误(停工)超过10天,你方有权单方解除本合同,解除本合同的通知送达乙方时本合同解除。给你方造成其他损失的,我方将承担全额赔偿责任。

  特此承诺

  四川省凉亭建筑工程有限公司

  法定代表人

  或委托代理人:【装修安全承诺书】

  二0一一年十月二十日

装修安全承诺书范文2

  一、 负责对施工现场安全监督、检查、指导工作,对在生产中存在的重大事故隐患,及时下达整改指令,对仍不落实整改的单位,有权决定临时停工整改,并及时通报上级领导。

  二、 在日常的监督、检查中发现“三违”现象,有权对“三违”人员进行罚款处理。

  三、 负责监督检查特种作业人员持证上岗,日工作“三检”制度的'落实。

  四、 发生事故按照“四不放过”的原则,严肃对待事故,参加重大和一般事故的调查,检查原因,分清责任及时上报。

  五、 参加每月的月检考核工作。

  六、 对分包或大包施工队伍安全资质的考核及日常的工作检查。

  七、 及时贯彻上级主管部门的会议精神,做到上情下达。

  八、 监督项目部安全值班日制度的落实情况。

装修安全承诺书范文3

  _________________装修队应聘于岳阳市____________小区____栋_____号_________先生(女士)对其房屋进行装修,将于_____年____月____日进场作业。我们承诺,在装修期间,遵守如下条款,如有违章愿意接受物业管理公司的处分。

  1、预缴押金:承担室内装修的工程队或人员的违章费用,须预缴装修押金_______元。装修完毕如无违章行为按规定退还。

  2、装修人员进入住户装修并寄宿于小区时,必须向物业管理公司申报,并遵守新天地小区内各项管理制度。

  3、装修垃圾必须袋装集中堆放在物业公司指定的院内临时堆放装修垃圾处,若未按规定堆放或未袋装,物业公司有权进行处罚,罚款从装修押金中扣除。

  4、办理临时出入证:办证时需申报工种、人数、装修时间,并交5元/人/证和一张一寸黑白照片。进出小区时应佩戴临时出入证,装修完工后交回临时出入证。

  5、装修施工队负责人要保证各楼层的干净、美观等。如违反规定,物业管理公司将采取停电、停水、罚款等形式进行处理,由此所耽误的工程进度和其他损失,由施工方负责。

  6、保证住户原电器及卫生设备的完好。用电时,要采用适当的插头,严禁用电源线直接插入插座;严禁在室内生火做饭,做好安全防火工作等。如有违反,由施工队及有关施工人员负责一切经济损失及法律责任。

  7、施工中,严禁破坏卫生间、厨房的'防水层;严禁改变房屋承重结构。

  8、禁止装修材料超长超宽损坏楼道墙壁、电梯等公用设施。

  9、在装修过程中,需要进行电焊工作的,必须事先向物业管理公司提出申请,方能施工。

  10、装修时间为上午8:00~12:00,下午14:00~19:00。如果住户装修工期紧,需加班加点,禁止使用电动机械和发出各种噪音,禁止晚上在楼内喷油漆,烤漆,避免影响邻居的正常休息。

  11、工程队应严格按照有关规定装修。如业主要求违章装修时,应予解释说明,不予装修。否则,除住户承担责任外,工程队也应承担一定的责任。

  12、物业管理公司有权制止违纪工程队继续进行装修。

  13、业主自托亲朋好友进行装修,按照上述各条办理,并承担装修人违法违纪行为的连带责任。

  14、装修施工人员和物业管理公司工作人员都要遵纪守法,加强协作与沟通,共同维护住户装修秩序。

  工程队负责人:物业管理公司(盖章):

  年月日年月日

装修安全承诺书范文4

  本人:是鹭岛国际社区期栋单元房屋业主,本人将对该房屋进行装修。在装修过程中为使小区其他业主有一个舒适、安全的生活环境,维护小区业主权益和正常生活秩序,本人将按照《物权法》、《住宅装饰装修管理办法》、《物业管理条例》、《消防法》、《建筑施工安全法》等国家和地方相关法律法规及物业《装修管理服务协议》做出以下承诺:

  第一条:按照相关法律法规,携带办理装修所需的全部资料,装修施工单位必须携带资质证和营业执照,并由物业工程部备案留底。

  第二条:监督施工单位必须执行国家、地方关于建筑施工安全、消防、物权、物业管理等法律法规的规定。

  第三条:施工单位须指定专(兼)职安全管理人员在现场对施工现场的秩序、安全的执行情况进行定期、不定期的检查;发现隐患漏洞,须及时整改。

  第四条:施工单位须对施工人员进行法制教育、施工安全教育及消防教育。在安排施工的同时进行安全工作的交底,并切实做好安全、消防、秩序等各种防范措施。

  第五条:施工单位须按照相关规定对施工人员配备必要的劳动、安全防护器具

  第六条:施工现场不得乱堆乱放及侵占安全防护设施。在施工范围内放置相应的消防器具,教育作业人员在火灾发生时的灭火措施及报警意识。有火花、明火施工时须用阻燃材料做好隔离措施,并按规定配备相应的消防器具进行监护,须交由具备相应操作资格的人员进行施工作业。

  第七条:在施工过程中应规范、安全用电,严禁私自任意拉线接电,严禁超负荷使用电器,临时用电线路下方以及左右30公分处不得堆放任何易燃物品和装饰材料;如需动用电焊、氧焊、切割等产生火花及大功率的机器时,须先报物业工程部部批准且落实了相应的'安全防范措施后方可使用。

  第八条:装修现场严禁贮存油漆、汽油、香蕉水等易燃物品以及各类剧毒物品。

  第九条:对施工产生的粉尘、废气、废水、固体废物及噪声、振动等污染环境的事项有必要的防范及控制措施。对产生的建渣、垃圾须及时清理(不得过夜),施工完毕后须对施工产生的建渣、垃圾清运干净。

  第十条:施工单位不得封闭或损坏安全疏散指示、应急照明设施或消防标志,不得擅自挪用灭火器具或消防备用水源。

  第十一条:在施工过程中损坏非己物品时,须照价赔偿。

  第十二条:严格按照物业所规定的装修时间进行装修,施工人员不得在现场做饭、留宿等。

  第十三条:在进行高空作业时必须按规定佩戴安全帽和安全带,所有须持证操作的行业人员均须持证操作。

  对于因本人装修导致相邻、他人或现场施工人员发生的安全事故、火灾意外事件等一切经济和法律责任,概由本人承担。

  房号:

  责任人:

  年月日

装修安全承诺书范文5

  甲方:乙方:

  一、进场施工许可:乙方所承包的装修施工项目,须经甲方审批并签署本责任书后,方可办理进场施工手续,否则甲方有权禁止乙方入场施工。

  二、施工人员管理:

  1、乙方项目经理(现场负责人)负责施工现场的管理工作,并负责与甲方协调本责任书执行过程中出现的问题。

  2、乙方必须保证所属施工人员未涉嫌犯罪案件,并提供齐全的身份证件,否则甲方有权扣留嫌疑人并交由公安机关处理。

  3、进场施工人员必须按照有关管理规则办理相关证件。

  4、乙方所属施工人员进出甲方时,应主动服从甲方门岗查验、登记,接受保安员巡查。

  5、乙方所属施工人员不得冒用、转借、涂改或损毁施工证件,不得使用过期证件,一经发现,甲方有权没收证件、劝离施工现场。

  6、每日规定时间内施工结束后,施工人员应立即撤场,不得无故逗留,不得从事与施工内容无关的活动。

  三、施工时间管理:为规定施工时间,如有特殊情况将另行约定。对违反施工时间规定的,甲方有权要求停工并处以50—500元罚款。

  四、施工现场管理:

  1、乙方施工现场安全管理必须坚持“安全第一、预防为主”的方针,依据国家有关建筑施工安全管理规定,严守操作规程、技术规范,落实安全措施。

  2、乙方施工现场各工种作业,必须符合与甲方签署的协议内容;如有违反,甲方有权责令停工。

  3、乙方施工区域应封闭管理,按相关要求围上围板等,不得影响周边单位整体形象;所有施工器材进场后,由施工单位自负保管责任,如有丢失、损坏,甲方概不负责。

  4、乙方施工人员撤场前,应配合甲方进行内部设施安全检查,确认无误后,将所有乙方自有设施撤离施工区域。

  5、未经甲方允许,乙方不得使用施工现场以外水、电设施,不得在施工现场以外存放施工器材或工程垃圾。

  6、对违反施工现场管理规定的乙方或其所属施工人员,甲方有权要求其缴纳50-500元违约金,直至责令其停工。

  五、消防安全管理:

  1、甲方为装修施工消防安全监管方,乙方为装修施工执行方,双方均应严格遵守国家的法律、法规和北京市各项治安、消防安全管理制度,自觉接受执法和主管部门的检查。

  2、乙方负责其所承包装修区域内的治安、消防安全工作。并于施工前明确指定现场消防安全责任人,并通知甲方其具体职务及联系方式等。

  3、乙方负责对其进场人员进行经常性的防火知识教育,包括火灾报警程序、消防器材使用方法、施工动火程序规定等;乙方需于施工现场配备适量灭火器材及消防用水。

  4、施工现场非吸烟区域严禁吸烟,违者甲方有权处罚。

  5、乙方需加强施工用电的管理工作。乙方因施工需要,拉接临时电线或使用电热工具必须经甲方批准;必须坚持每天检查施工用电情况,并于每日施工结束后关闭电源。

  6、乙方需加强对易燃易爆物品的'管理工作。乙方需严格控制稀料、汽油、气瓶等易燃易爆物品进入施工现场,如有需要必须经甲方保安部门批准并由乙方指定专人、专室保管,当天施工使用剩余不得在施工现场存放。

  7、乙方应严格施工现场的管理,所有的装修材料须符合消防规范的要求,材料应码放整齐,刨花等易燃易爆垃圾应及时清除。

  8、乙方应随时接受甲方安全部巡查人员的监督检查,对存在的不安全隐患立即整改。

  9、乙方应制定“安全防火制度”,由乙方负责人负责监督执行,并经常进行安全教育和安全检查,发现不安全隐患和问题应立即解决,解决不了的应立即采取有效安全措施,并上报甲方。

  10、施工时,必须及时清理施工现场的易燃易爆物品,动用明火事先申请审批·办理“动火证”,作业时配备足够的消防器材,并有专人负责看管,作业后认真清理现场,不留火险隐患。

  11、施工现场的灭火器材必须摆放明显位置,不得挪做它用。

  12、保证施工用电安全,各种电器的安装必须由持证电工操作,严禁乱拉电线和超负荷用电,下班时对作业部位进行安全检查,拉闸断电。

  13、严禁使用电炉、电取暖具,室内照明禁用碘钨灯,各种照明灯必须与易燃物有0.5米的距离。

  14、乙方应指定一名现场施工人员负责日常安全保卫工作,施工人员应妥善保管好私人财务,严禁私拿公物,未经批准不得动用与本工种施工无关的设备、材料等物品。

  15、凡施工所需的各种用电设备及动用明火,须在使用前做好防范措施。施工人员须随身携带各种特殊工种的上岗证、许可证,以备检查。

  六、事故责任

  乙方保证会严格执行《北京市建设工程施工现场消防安全管理规定》以及责任书相关规定,坚决落实施工安全管理,保证生产处于最佳安全状态,在施工过程中,保证杜绝伤亡、火灾等安全事故。若属乙方或乙方工作人员原因造成的一切安全事故,概由乙方承担责任,甲方将报请安全监察主管部门追究其法律责任。以上未尽事宜,双方根据国家法律、法规协商解决。

  甲方:签字(盖章)年月日

  乙方:签字(盖章)年月日

装修安全承诺书范文6

  为贯彻“安全第一、预防为主”的方针,根据《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规和规章的要求,建立健全安全生产责任制,全面落实建设活动各方主体的安全责任,严格责任追究,从而确保工程项目施工的顺利进行,保障现场作业人员的人身健康与安全,我们保证做到:

  一、确保下列人员到位,并各自承担本项目施工中的相关安全责任。

  1、建设单位现场代表: 联系电话:

  2、项目负责人: 证号: 联系电话:

  3、总监理工程师: 证号: 联系电话:

  二、建设单位要向施工单位提供施工现场及毗邻区域内的各类地下管线资料,施工单位应当采取安全防护措施予以防护。

  三、建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规、规章和强制性标准规定的要求,不压缩合同约定的工期。

  四、建设单位在编制工程概算时,要确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。

  五、施工单位的项目负责人对建设工程项目的安全施工负责,落实安全生产责任制度、安全生产规章和操作规程,确保安全生产费用的有效使用,并根据工程的特点组织制定安全施工措施,消除安全事故隐患,及时、如实报告安全生产事故。

  六、施工单位要按规定在项目上设立安全管理机构,配备专职安全生产管理人员,并切实履行其项目施工中的安全监督管理职责,记好现场“安全日记”。

  七、施工单位要把列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用,用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善,不得挪作他用。

  八、施工现场安全由施工单位负责。实行施工总承包的由总承包单位负责。分包单位向总承包单位负责,服从总承包单位对施工现场的'安全管理。

  九、施工单位做好职工“三级教育”和岗前培训,做到先教育后上岗;特种作业人员必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训,并取得特种作业操作资格证书后,方可上岗作业。

  十、施工单位要在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案,对模板工程、起重吊装工程和脚手架工程等专业性强、危险性较大的分部分项工程要编制专项施工方案,并附具安全验算结果,经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施,由专职安全生产管理人员进行现场监督。重大施工危险的分部分项工程必须组织专家组论证审查。

  十一、施工单位负责项目管理的技术人员要对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员、作出详细说明,并由双方签字确认。

  十二、施工单位要在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和流体存放处等危险部位,设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。

  施工单位要根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化,在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的,施工单位要做好现场防护。

  十三、施工单位要将施工现场的办公、生活区及作业区分开设置,并保持安全距离;办公、生活区的选址要符合安全性要求。职工的膳食、饮水、休息场所等要符合卫生标准。不在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。

  施工现场临时搭建的建筑物应当符合安全使用要求。施工现场使用的装配式活动房屋应当具有产品合格证。

  十四、施工单位要遵守有关环境保护-法律、法规的规定,在施工现场采取措施,围栏作业,门前三包,防止或减少粉尘、废气、废水、固体废物、噪声、振动和施工照明对人体和环境的危害和污染。

  十五、施工单位要在施工现场建立消防安全责任制度,确定消防安全责任人,制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程,设置消防通道、消防水源,配备消防设施和灭火器材,并在施工现场入口处设置明显标志。

  十六、施工单位采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件,应当具有生产(制造)许可证、产品合格证,并在进入施工现场前进行查验。

  施工现场的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件必须由专人管理,定期进行检查、维修和保养,建立相应的资料档案,并按照国家有关规定及时报废。

  十七、施工单位在安装塔式起重机械前应先备案后安装,自验合格后委托具有相应资质的检验检测机构进行验收,验收合格挂牌后方可使用。使用承租的机械设备和施工机具及配件由施工总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位共同进行验收。验收合格后方可使用。

  十八、施工单位要为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。意外伤害保险费由施工单位支付。实行施工总承包的,由总承包单位支付意外伤害保险费。意外伤害保险期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止。

  十九、监理单位除督促施工单位进行项目部周检、班组日检,并将周检记录报监理单位备案外,还应按要求会同建设单位对施工过程中的不同施工阶段(开工前、基础平、主体封顶、装饰)的安全生产状况进行综合安全评价,并将评价结果记录在案。

  二十、工程监理单位和监理工程师要按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,并对建设工程安全生产承担监理责任。

  在项目施工过程中,监理单位要加强对施工现场的巡查和检查,督促施工单位严格按照经审核批准的符合工程建设强制性标准的施工组织设计和专项施工方案中的安全技术措施实施。发现存在安全事故隐患要及时要求施工单位整改,情况严重的要立即要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位,施工单位拒不整改或者不停止施工的,工程监理单位要及时向有关主管部门报告。认真执行安全生产监理工作报告制度,每月30日前填写施工安全监理报告。

  二十一、对安全生产监督机构在不影响工程正常施工活动的安全监督检查,我们要予以配合支持。

  二十二、本工程项目施工过程中,我们将严格执行《建筑施工安全检查标准》(xx-xxx-xx),保证合格。并力争创市级、省级文明工地。

  二十三、本保证书一式四份,一份交安监站备案,一份留施工现场项目部,一份留建设单位,一份留监理单位。

  建设单位(盖章) 现场代表签字:

  年 月 日

  施工单位(盖章) 项目负责人签字:

  年 月 日

  监理单位(盖章) 总监理工程师签字:

  年 月 日

  保证书:

  现场施工安全保证书

  广州市z新世界物业管理处(简称甲方)与 单位业主/租户聘用之装修公司(简称乙方)对住宅小区/住宅 栋 单元就装修问题达成以下安全协议。

  一、乙方施工人员名单应交甲方备案,甲方根据丙方提供之名单核发施工人员出入证。所有施工人员,装修、装饰材料应从指定货物电梯进出,乙方施工人员一律禁止到其他楼层随处闲逛。

  二、1、乙方于施工现场必需按每60平方米配备一个灭火器。

  2、施工现场照明禁止使用碘钨灯(太阳灯),施工照明灯功率不得大于60w,并需安放在远离易然易爆物品的地方。

  3、施工临时用电之电线,应采用多根套软线,并应做好一切安全用电的保护。

  4、禁止使用花线作临时施工用电之导线。

  5、施工场地严禁吸烟,严禁使用电热水壶及生明火煮食。

  三、 乙方如在施工现场作业时,需动用明火(如电焊、风焊/气割等),须事先以书面申请向甲方办理相关手续,落实监护人及施工预防措施后方可施工。

  四、 电气方面:

  1、乙方须提供完整的电气施工图纸供给甲方审核。

  2、电气安装须由领有施工认可执照的合格技工进行施工。

  3、安装时,在满足用户使用的同时,要符合本住宅小区的用电规定,每一回路容量不得超过1.5kw,电线绝缘必须不少于1 兆欧姆,插座安装应牢固,接地、接零不可混乱。

  4、厨、厕插座应选用带防水保护装置之插座,电线必须使用消防局认可的难燃电线;在任何情况下,线径均应不少于1、5平方毫米电线。

  5、墙边开关、插座、微型断路开关、绝缘胶布等,应选用优质产品(如奇胜、松本、梅兰/日兰、3m等),严禁使用劣质新产品,所有暗装之电线,必须穿金属管保护。

  6、应造好接地保护,强弱电必须分开,所有电气开关、插座、线管、不得安装在大楼的公共地方内。(如楼层间电梯前室,公共走廊墙壁、走火梯等)。

  7、所有电源插座,照明器具之金属部位,均应接地保护,以保证用电安全。公共区域内的消防设备设施。否则,须由责任方对物业管理公司作出赔偿。如本公司属下施工人员违反上述保证,本公司愿承担因此而带来的一切责任。

  业主/住户签确 装修公司签确/盖章:

装修安全承诺书范文7

  XXXX有限公司:本装修施工单位受涟江“尚品”住宅小区栋单元 委托对其居室、商铺进行装修,在装修过程中将认真遵守政府相关部门和贵阳钟灵物业管理有限公司的各项装修管理规定。同时做到:

  1、对所装修质量和安全负完全负责,并承担监督和验收责任,保证 年有效保修期。 所装修物业经物业公司检查有违章装修或渗、漏、损坏等情况,承担所聘人员违章罚金。

  2、对装修物业安全、施工人员安全及相关第三方安全负责。

  3、对聘请进场施工人员的行为负全部责任。包括:公共秩序和公共卫生的维护,公用设施损坏赔偿和治安责任。

  4、装修开工起即采取防火措施,按照有关消防条例,装修期间装修场地内每50平方米必须配备一个灭火器,每户至少配备两个灭火器;不违章使用电源,埋设或改动电线须穿管,确保户内外安全,并接受管理人员的.检查与指导。

  5、不改变房屋原有外貌及公共设施,外墙不打洞;不剔凿房屋的梁、柱、板;不在承重墙凿洞;不随意增加楼面静荷载(如在室内砌墙、超负荷吊顶、安装大型灯具、大量铺设大理石地板等)。

  6、不改变厨房、卫生间及阳台的全用功能;卫生间保证做好防水,同时做好多于24小时的防水试验,经物业公司验收方可进行覆盖(同时承担因防水质量出现渗漏所造成的一切损失)。

  7、厨、卫天棚吊顶是应在下水管清污口处留活动检修口;不将生活污水入雨水管道。

  8、装修垃圾在规定清运时间袋装运到垃圾堆放点,并保证楼梯间的清洁卫生。不将建筑材料、垃圾堆放在公共场所(包括公共走廊)。

  9、安装防盗网、防盗窗需按物管公司要求,安装空调的位置要经物业管理公司同意。

  10、不擅自改动智能化线路。

  11、不私自改动燃气管道,确需改动的应通知燃气公司进行。

  12、装修施工期间关门施工,以免噪声及装修灰尘飞扬。

  13、装修施工期间不使用瓶装燃气,不使用电热棒、电炉等电热设施。

  本施工单位将格守以上承诺:

  装饰装修施工单位全称(盖章):施工单位负责人(签字):

  单位联系电话:负责人联系电话:

  负责人身份证号: 责任人签字:

  年 月 日

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