写给捐款感谢信

写给捐款感谢信

　　在生活中，感谢信应用范围愈发广泛，请注意不同的对象有不同的感谢信。那么，感谢信需要写哪些内容呢？以下是小编收集整理的写给捐款感谢信，仅供参考，欢迎大家阅读。

写给捐款感谢信1

尊敬的各位领导、同事们：

　　你们好！首先我想表达我妻子最诚挚的谢意和最真挚的感激之情!

　　衷心感谢你们的慷慨解囊和无私帮助。我妻子丁梅，20xx年10月进入中国万向控股新疆硝石钾肥有限公司从事财务工作，工作期间不幸在20xx年6月底被检查出身患“胆管癌”，惊闻这晴天霹雳般的消息，我们一家陷入了极度悲痛的情绪当中，不禁感慨“人生无常”！人到中年却要在忍受病魔摧残的同时，还要负担高昂的医疗费用，遭遇这一切于我们一家而言是不幸的；然而我们是幸运的，在得知丁梅的患病的消息后，新疆万向化肥能源有限公司的领导和同事们在精神上给予我们鼓励，物质上给予帮助，并组织公司广大干部职工发起募捐活动，正是承载着公司领导及同事们饱含爱心的善款，解决了我妻子丁梅高昂的医疗费用，让我们一家顿时有了拨云见日的振奋感和无尽的.希望！

　　这份“人间的大爱”，为我妻子丁梅树立了战胜病魔的信心！公司领导及同事们的这种精神，也令我深刻感受到在中国万向控股新疆硝石钾肥有限公司这个企业大家庭里，如兄弟姐妹间深厚的感情、友情、亲情，患难见真情！在此，我代表我们全家对公司领导及同事们再次表示最真挚的感谢！是你们的无私、大爱温暖了我们一家，我一定会加倍努力工作，以实际行动报答公司领

　　导和同事们对我们的关爱。

　　最后，祝公司领导及同事们，身体健康、工作顺利、阖家幸福、万事如意！

此致

敬礼

顾建

　　20xx年6月7日

写给捐款感谢信2

尊敬的领导：

　　您好！

　　您们的爱心与捐款我如数收到，衷心地感谢您们慷慨解囊和无私帮忙，在我困难的时候向我伸出援助之手，相信爱就是幸福的主宰，相信爱就是改变的力量，相信爱会有无限的期望。

　　20xx年5月2日，病魔震撼着每个人的心灵，我被确疹为“肺癌骨转移IV期”，消息传给您们，您们对此十分关心，在此，我及其我家人，向关心和帮忙我的徐总、楼总表示最真诚的感谢和最崇高的敬意!

　　我本是不幸的，在这人生最灿烂时却要应对病魔折磨，除了精神上的`压力，还有经济上的压力，每当我想到这些我的情绪很低落，甚至想放下。但我又是最幸运的，当风雨淋湿梦想的翅膀时，当生命发出求救时，有亲人和您们纯洁的爱为我加油，陪我一齐应对，每一滴爱心甘露都汇入爱的海洋，真爱瞬间汇聚，您们就是我心灵上的支柱，让我重新拾信心，是您们伸出援助之手，让我在困境中看到--生命的曙光、生命的期望。

　　感谢您们伸出仁爱之手，让我增添了战胜病魔的勇气和力量！感谢您们伸出博爱之手，让我们全家感受到您们的真情与真爱！感谢您们伸出关爱之手，让我体验了天下一家亲的温暖与牵挂！

　　此时此刻，我唯一能用语言表达的就是感谢，在您们爱的庇护下，我必须坚强应对，我必须不会辜负您们的期望，争取早日康复。多谢您们真切的问候与祝福！感谢您们慷慨与真爱！

　　祝：您们全家平安、开心、幸福、快乐！

　　此致

敬礼！

写给捐款感谢信3

亲爱的朋友们、同事们：

　　20xx年*月*日对***来说是个痛苦的日子，但也是一个值得永远铭记的日子。面对燃气爆炸给***带来的无情灾难，**公司毅然决然的伸出援助之手，在控股公司的带领下为**同学发起了“爱心募捐”倡议。各兄弟公司、广告公司的领导及同事们纷纷慷慨解囊，使得此次捐款的总额达到*****元。

　　在此，我们谨代表xx公司及受助人“解淳全家”向所有奉献爱心的人们致以最诚挚的谢意！大家的善举不仅代表着对解淳同事的关心，也凝聚着大家真心的祝福和一片真情。

　　随着控股公司及各兄弟公司领导同事们爱心捐款的.陆续到位，***得到了及时救治并脱离生命危险，爆炸中严重炸伤的双手本周进行了第一次植皮手术，且手术顺利成功，是否能恢复其功能还需要后期慢慢观察。同时烧伤的脸部、头部、颈部通过药物治疗病情得到了控制并逐步恢复语言功能，当他开口说的第一句话便是“感谢**”！每天哽咽着和周围人念叨最多的就是“我们家***摊上个好单位，我一定要尽快好起来，不辜负小淳单位和大伙的期望”。接下来医院会对***严重烧伤的脚部进行植皮手术。在这期间一直支撑***坚持下去的两个理由就是对伟业的感恩和对父亲的爱。

　　我们无法一一书写每一个闪耀人性光芒的瞬间，也无力描绘每一份温暖人心的关爱与真情，在收到捐款的这一天，我们说了仿佛自己一辈子所能说的“谢谢”，然而再多的感谢又怎能回报这样的爱与真心？能力不分大小，捐款不分多少，善举不分先后，贵在有份爱心。您的仁爱之心将重燃一个新的生命之星火，您的点滴之恩将托起一个家庭生存的希望！为了一个生命的延续，对身边同事的困苦，大家却毅然的慷慨解囊无私帮助。这是怎样感人的兄弟姐妹之情啊，如同四月的芳菲，使这所凝结了友爱魅力的伟业大家庭愈发光彩夺目！

　　面对痛苦，绝望，除了***的坚强和勇敢，来自他人乃至社会的关怀，深深的给悲者以希望，给弱者以力量。正是领导和同事们的关怀，给了小解淳坚持下去的勇气；正是领导和同事们的爱心，给了一个生命延续下去的希望。

　　***的家庭是不幸的，命运的打击让她身心俱疲。然而***更是幸运的：

　　因为她幸运地生活在**大家庭中；因为有***大家庭及社会各界人士最真挚的爱心在伴她同行！

　　相信***和她的家人一定会创造生命的奇迹，因为有这么多爱的托付和期望，因为她的自信和坚强！

　　我们感谢所有捐献善款的领导、同事和朋友们，感谢您们的爱心捐助，是你们给了解淳及家人重新拥有生命和美好人生的希望！再次感谢您们！

XXX

　　20xx年XX月XX日

写给捐款感谢信4

尊敬的同事们家人们：

　　衷心感谢各位同事的慷慨解囊和无私帮助！

　　公司缤谷店员工王再与20xx年11月16日被确诊为脑梗死，病情严重，左半边没有知觉，基本没法行动，一直在住院治疗。这个消息给原本不富裕的王再家庭带来沉重的打击。正在家里为无力承担巨额医疗费用而一筹莫展的时候，是我们大家，我们所有关爱他们的同事给了他们新的.希望！我们相信，有大家的祝福、关爱与帮助，王再一定会早日康复的！

　　在得知王再生病的消息后，在公司运营总裁的倡议及带头下，在公司各部门领导的积极支持下，我们发起了“募捐倡议”，号召大家为王再家庭奉献出自己的一份爱心！这犹如冬日里最灿烂的一缕阳光，照亮了我们每个同事的心怀，那如波涛汹涌般的爱的暖流久久地在我们每个人的内心深处涤荡。

　　倡议一经发出就得到了广大同事们的积极响应，截至11月27日，在短短两天的时间内我们一共有144位爱心家人积极参与捐款，共募集善款人民币24316元！这充分体现出在摩根菲这个充满爱的大家庭中，大家所展现出来的团结的力量、爱心的力量！“病魔无情，人间有爱”，相信大家的爱心一定能带给王再早日战胜病魔，恢复健康的信心！

　　我们感谢在此次爱心募捐中所有捐献善款的同事们，感谢你们的爱心捐助，是你们给了王再家庭重新拥有生命和美好人生的希望！

　　在此，我们谨代表王再向所有奉献爱心的人们致以最诚挚的谢意！谢谢你们！

　　衷心祝愿王再早日康复！

　　附：《捐款名单》

　　上海菲越天餐饮管理有限公司

　　人力资源部

　　20xx年11月29日

写给捐款感谢信5

尊敬的各位领导、同事们：

　　你们好！首先我想表达我弟弟最诚挚的谢意和最真挚的感激之情！

　　衷心感谢你们的慷慨解囊和无私帮助。我叫谢雪莲，是阳光保险公司、深圳分公司的员工。在20xx年12月08日我弟弟谢凯被查出患“非何杰氏淋巴瘤”，经治疗，在做最后一个化疗检查时医生告知，弟弟的病情加重了，以已转为淋巴瘤白血病，面对着这晴天霹雳般的事实，我们一家泣不成声，该怎样去面对这天文数字般的医疗费用？在人生最灿烂的时侯却遭遇到病魔的摧残，这对于一个19随的少年是多么的残忍。幸运的是，我把弟弟的病情和家庭情况向公司领导说明后，公司立即发起了募捐活动，是公司领导和同事以及分公司的各位领导和同事给了我弟弟希望，给了我弟弟再生的机会。

　　已收到捐款：阳光总工会10000元。

　　阳光财险深圳分公司员工捐款20480元；

　　阳光财险安徽分公司员工捐款10671元；

　　阳光财险厦门市公司员工捐款2100元；

　　阳光财险广西分公司员工捐款13688.8元；

　　阳光财险福建分公司员工捐款6360元；

　　阳光财险广东分公司汕头支员工捐款2410元，番禺支捐款1568元。阳光财险吉林分公司员工捐款8380元；

　　阳光寿险深圳分公司员工捐款3620元；

　　阳光财险湖北分员工捐款19730元。

　　个人：总公司杨丹：20000元；

　　这次爱心募捐活动让我们全家十分感动，在我家遭受灭顶之灾的时候，是阳光的兄弟姐妹给了我弟弟战胜病魔提供最有力的的支持！让我及我的一家感到从你们身上散发出的缕缕阳光，温暖着我们力量，素昧平生的同事们，在此；我代表我们全家，我弟对你们帮助致以最真势的感谢！谢谢阳光总工会，谢谢深圳分公司，谢谢安徽分公司，谢谢厦门市分公司，谢谢广西分公司，谢谢福建分公司，谢谢广东分公司，谢谢吉林分公司，谢谢寿险深圳分公司，谢谢湖北分公司，谢谢杨丹、、、、谢谢已捐款未留名的'同事，谢谢正在捐款的同事。谢谢阳光集团的兄弟姐妹，谢谢大家。

　　谢谢公司和其他分公司的领导和同事对我们家伸出援助之手，我对此万分感激。公司和其他分公司的领导和同事的这种精神，是我感受到了在阳光保险公司这个大家庭，一方有难，四方相助。我代表我弟弟对公司和其他分公司的领导和同事这种真情行动，再次发自内心的表示感谢！我一定要好好珍惜这种真情，为了会报公司领导及同事的帮助，我一定会加倍努力工作。以实际行动报答公司和其他分公司的领导和同事对我们家的关爱。

　　最后，祝公司和其他分公司的领导和同事们，身体健康，工作顺利，全家幸福，万事如意！

此致

敬礼

　　感谢人：谢雪莲

　　二0一一六月十七日

写给捐款感谢信6

尊敬的管理学院老师和同学们：

　　你们好！

　　请理解管理学院团委、学生会对您和您的捐助行为表示由衷的感谢和敬意！

　　我院20xx级张媛同学代表学校参加CUBA（全国大学生篮球联赛）比赛中不幸受伤，经医生诊断其左膝半月板完全粉碎、韧带断裂，伤势严重。

　　一方有难，八方支援！在得知张媛同学的消息后，学院党政领导高度重视，十分关心，并在第一时光向张媛同学和其家人伸出援助之手！老师和同学们纷纷询问伤情，并慷慨解囊，奉献爱心！自20xx年4月21日至4月28日，我们在管理学院学生工作办公室设立了捐款箱，截止到4月28日，捐款总额已到达12，207。00元。我们已将捐款用于张媛同学的治疗，期望她早日康复。

　　在那里，我们十分感谢所有关心、支持和援助张媛同学的老师和同学。是你们热情的问候、无私的援助，让她感受到情谊的高贵和大家庭的温暖；是你们点燃了她生活的`期望和曙光；同样是你们给了她战胜伤情的决心和意志。她是出色的篮球运动员，更是一名优秀的学生；她意志坚强，我们坚信，有大家一如既往的支持和关心、有大家完美的祝福和期盼，她必须能战胜伤情，早日康复！

　　在此，请允许我们和您一齐祝福张媛，祝福她早日康复！

　　在此，请允许我们和她一齐感谢您和您的捐助，并祝福每一位有爱心的人好人一生平安。

　　致以最崇高的敬意和最忠心的感谢！

　　管理学院团委、学生会

　　20xx-4-28

写给捐款感谢信7

各位微信群的黎氏宗亲们，兄弟姐妹们：

　　大家好!

　　在我们村修筑通村水泥道路的关键时刻，在建设资金短缺的情况下，你积极的奉献出你的爱心力量，金鸡陶塘的黎氏宗亲们将从此告别昔日尘土飞扬的黄泥路。在此，金鸡陶塘大村的黎氏宗亲们对你们的慷慨解囊表示崇高的敬意和衷心的感谢，并恳请你们有空欢迎到我们这里做客。

　　修路是义务，奉献是美德。你们的.美名和精神将流芳百世，启迪后人…

　　道通则人兴，路好则财旺，您的爱心，将流芳千载，传颂子孙，庇荫后代！

　　最后，祝您和您的家人身体健康、生活幸福、事业发达、阖家欢乐。

　　此致

敬礼!

　　姓名：

　　日期： 年 月 日

写给捐款感谢信8

　　亲爱的父老乡亲们：

　　在此新春佳节之际，我谨代表我们全家向全村父母乡亲，致以崇高的敬意，祝大家牛年百事百顺，心想事成，财源不断，团圆幸福。

　　首先，我衷心感谢你们的慷慨解囊和无私帮助。人有旦夕祸福，月有阴晴圆缺。刚刚过去的20xx年，对于我们这个家庭来说，是不幸的。我和妻子，先后得病。特别是我妻子，近来病情发展比较迅速。由于治病，花去了家中多年来的积蓄，但病情仍不见好转。在此新春佳节，各家爆竹声声辞旧岁，而我们坐在家中，愁眉苦展。因为，目前，我们已经无力承担巨额医疗费。

　　正当我们一筹莫展的时候，是亲爱的父母乡亲，是同村的兄弟姐妹，是全村善良的村民，给了我们关爱，是你们给了我全家新的希望——生命的希望。你们的善行义举极大的鼓舞了在病榻上与病魔争斗的家人，也让我们看到了希望的曙光。我们相信，有大家的祝福、关爱与帮助，我们一定会创造出生命的奇迹。

　　我们全村乡亲也并不是非常富裕，但当乡亲们把捐款帐单交到我手中时，我热泪盈眶，双手颤抖。看着这些熟悉的名字，我哽咽了，俗话说：三十而立，四十不惑，我活到今天，是乡亲们的实际行动让我再次看到：“人间处处有真情”，这个“情”，是一方有难，八方支援的“情”，这个“情”，是无法用金钱来衡量的，这个“情”，更是无法用我的生命来回报的。

　　雪中送炭——急人之困，这是我们安子东全体村民的'优秀品质。在此，我再次感谢父母乡亲，不但要感谢捐几百元钱的乡亲，也要感谢捐款十元、二十元的乡亲，因为，人的能力不同，家庭情况各异，但张张钞票背后，我看到的是一张张淳朴善良的脸，紧贴的是一颗颗火热的心，温暖了寒冷冬天的我们。 这犹如冬日里最灿烂的一缕阳光，照亮了我们的心怀，那如波涛汹涌般的爱的暖流久久地在我们内心深处涤荡。

　　所以，我要感谢所有捐献善款的乡亲，感谢你们的爱心捐助！在此，我们谨代表家人向所有奉献爱心的乡亲们致以最诚挚的谢意！谢谢你们！

　　冬天过去了，春天还会遥远吗？乡亲们的善举，是给我们最好的灵丹妙药。最后，再次祝乡亲们新年快乐、健康如意！

　　此致

　　敬礼

　　署名：

　　时间：

写给捐款感谢信9

　亲爱的朋友们、同事们：

　　你们好！首先我想表达我最诚挚的谢意和最真挚的感激之情！

　　20xx年的10月18日，对我来说是个阴暗的日子。17日晚总公司领导**电话通知18日去科技馆开会，18日开完会准备坐车回家时，突然被后面飞驰而过的摩托车抢走我的包，把我摔倒在地，昏迷不醒。当时非常感谢公司好心的同事刘锦、肖成斌将昏迷中的我送到医院，留朱志保在那报警。非常感谢朱生太太在东莞市人民医院对我的`照顾，并且鼎力帮助办理入院相关手续！那时的我一直在昏迷中，连朱生太太都没有见过。感谢公司领导付总和何红军，还有很多朋友和同事给予的帮助和照顾！

　　感谢我们公司全体同事的爱心捐款，衷心感谢你们的慷慨解囊和无私帮助，让我的心里充满了感激和温暖。谢谢，真的非常感谢你们！同时很感谢我们麻城同乡会，有张会长和很多自己还没有见过面的老乡捐款，买了水果去看望我，真的非常感谢！是付贵学告诉他们的，当他们去探望我时，让我感到很意外，很感动，心里感觉很温暖！在自己遇难时，有这么多人的无私奉献和关怀，真的让我非常感动！当时昏迷过去的我什么都不知道，直到手术后脑袋才清醒过来。非常感谢在我住院期前去探望我的同事们和朋友们，感谢他们一次次地给我关心、照顾、安慰！特别感谢……等人！**和**得知我手术后的两天可以吃粥，还特地熬粥过去亲自喂我吃，就像我的亲姐姐一样，真的非常感谢她们的细心呵护！多次安慰我，让我有勇气去面对明年的第二次脑部修复手术！真的非常感谢！

　　不仅是同事，也像亲人，也是好朋友，我会永远记得你们！谢谢！

XXX

　　20xx年XX月XX日

写给捐款感谢信10

尊敬的各位领导、亲爱的朋友们、同事们：

　　你们好!首先我想表达我最诚挚的谢意和最真挚的感激之情 !

　　x年的10月18日，对我来说是个阴暗的日子。17日晚总公司领导xx电话通知18日去科技馆开会，18日开完会准备坐车回家时，突然被后面飞驰而过的摩托车抢走我的包，把我摔倒在地，昏迷不醒。当时非常感谢公司好心的同事。

　　刘锦、肖成斌将昏迷中的我送到医院，留朱志保在那报警。非常感谢朱生太太在东莞市人民医院对我的照顾，并且鼎力帮助办理入院相关手续!那时的我一直在昏迷中，连朱生太太都没有见过。感谢公司领导付总和何红军，还有很多朋友和同事给予的帮助和照顾!

　　感谢我们公司全体同事的爱心捐款，衷心感谢你们的慷慨解囊和无私帮助，让我的心里充满了感激和温暖。谢谢，真的非常感谢你们!同时很感谢我们麻城同乡会，有张会长和很多自己还没有见过面的老乡捐款，买了水果去看望我，真的.非常感谢!是付贵学告诉他们的，当他们去探望我时，让我感到很意外，很感动，心里感觉很温暖!在自己遇难时，有这么多人的无私奉献和关怀，真的让我非常感动!当时昏迷过去的我什么都不知道，直到手术后脑袋才清醒过来。非常感谢在我住院期前去探望我的同事们和朋友们，感谢他们一次次地给我关心、照顾、安慰!特别感谢等人!xx和xx得知我手术后的两天可以吃粥，还特地熬粥过去亲自喂我吃，就像我的亲姐姐一样，真的非常感谢她们的细心呵护!多次安慰我，让我有勇气去面对明年的第二次脑部修复手术!真的非常感谢!

　　不仅是同事，也像亲人，也是好朋友，我会永远记得你们!谢谢!衷心地道一声：谢谢!

写给捐款感谢信11

　　尊敬的各位领导、各位同事：

　　今天，我怀着十分感恩的心情，写下这封感谢信。我要衷心地感谢各位领导、各位同事在我母亲突患重病急需经费救治的危难时刻，是你们捧出一颗爱心，在并不宽裕的口袋里，掏出一张张人民币送到我感激的手中，使我母亲及时得到了救治，让母亲又重新又回到了我们身旁。

　　近年来，我家家运不济，屡遭不幸。先是久病的父亲去年突然辞世，不但留给了我们无尽的悲伤和思念，还留下了大笔的债款。正当我们全家苦苦挣扎、奋力赚钱以期早日偿还父债时，苦难却再一次降临我们已经不幸的家庭我那凄苦的母亲因为悲伤过度，加上营养不良，竟在一次平常的行走中跌断了脊骨，敲响了死神的大门。刹那间，死亡的阴影再次笼罩在我们姐妹心头，我们抱头痛哭，我们悲痛欲绝，我们刚失去了父亲，我们不能再失去母亲，我们姐妹暗暗下定决心，一定要把母亲从死亡线上拉回来。

　　当我们好不容易将母亲送到医院时，高额的手术费用却让我们措手不及，正当我一愁莫展时，好心的.工友提醒了我：我们有一个充满爱心的集体，有一批充满爱心的领导，有一群充满爱心的同事，也许他们能够伸出爱的手，帮我解决燃眉之急。于是，我冒昧地向厂领导作了汇报，领导当即表示同意，并带头捐出一万元，广大员工在厂领导的带动下，也纷纷伸出援助之手，在极短的时间内，为我募得二万多元，使我母亲及时得到了救治，脱离了危险。

　　你们好！衷心感谢你们对庄石生的关爱和慷慨解囊。当我们陷于绝望时，是你们的爱心捐助，给了这个10岁孩子生存的希望和机会，也给了我们这个家庭生活下去的信心和勇气。对你们的感激无以言表，在此谨祝愿好人一生平安！

　　我是遂溪县草潭镇人，去年9月，我儿庄石生被查出患有急性淋巴细胞白血病，因病情严重，随即被送往省人民医院住院治疗。我祖上世代是渔民。自从转产转业后为了一双儿女将来的教育，七年前离开家乡来到湛江市务工，我在冷冻厂当工人，妻子许玲在家照顾儿女，操持家务，以及捡废品补贴家用，生活勉强维持，根本无力承担重大疾病的治疗费用。看着年仅10岁的儿子，我们一筹莫展，心都碎了！为了救弟弟，在市十五中念高中的姐姐庄春苗也已辍学去深圳打工挣钱。

　　感谢华港学校的师生们，是你们最早发起捐款，短短3天内便给我们捐助了3。3万元急用款。感谢湛江日报社的记者，是你们的报道引起了社会的广泛关注；感谢赤坎区教育局的领导和广大师生，你们的拳拳爱心给了我们坚强和莫大的帮助；感谢广大的爱心人士，我们素昧平生，却得到你们的雪中送炭。截至目前，我们已收到社会的爱心捐款40万余元。你们的情深义重，善心绽放，我们铭记在心，毕生不忘！

　　病魔无情，人间有爱，我儿庄石生是不幸的，但是，他又是幸运的，因为有这么多人的关心帮助和鼓励。感谢每一位帮助庄石生的爱心人士，再次衷心祝愿意你们好人一生平安！

　　庄阿春携全家叩上

写给捐款感谢信12

参与捐款活动的爱心人士与企业：

　　天灾无情、大爱无疆！玉树发生的7.1级地震震撼国人。这场灾难牵动着每一个中国人的心，在4月21日由烟台慈善总会、中浩建设烟台分公司与烟台京都物业公司组织的“情系灾区人民携手共渡难关”捐款活动，各爱心人士纷纷用自己最真挚的感情、最纯朴的爱心、最积极的行动，谱写了一曲众志成城、感人肺腑的动人乐章。

　　此次活动共计筹集用于玉树地震爱心款额总计达21479.2元，其中润利大厦捐款箱金额为11437.4元，中浩建设西山华庭项目捐款箱金额为6182.5元，中浩建设世嘉锦庭项目捐款箱金额为3859.3元。

　　对于你们这种慷慨解囊的善举，充分体现了你们的仁爱之心和爱国热情，体现了你们对灾区人民的深厚情谊，体现出了“一方有难，八方支援”、“天灾无情、人间有爱”的'高尚情操。

　　在此，我司谨代表灾区群众，对您的一片爱心表示深深的感谢！我们坚信：在这种大无畏的气势与同情弱者的善举中，在13亿人民的共同努力和帮助下，灾区人民一定能战胜这次地震带来的突发灾难，重建美好的家园！

　　此致

敬礼!

　　姓名：

　　日期： 年 月 日