索赔申请书

更新时间:2022-03-01 01:39:50 申请书 我要投稿

精选索赔申请书4篇

  现今社会公众的追求意识不断提升,我们都会用到申请书,不同的使用场景有不同的申请书。那么申请书应该怎么写才合适呢?以下是小编收集整理的索赔申请书4篇,仅供参考,希望能够帮助到大家。

精选索赔申请书4篇

索赔申请书 篇1

  赔偿请求人:_______________

  委托代理人:_______________

  赔偿请求人因______________________________(赔偿义务机关全称)于______年______月______日错误做出的`______(司法行为),给自己的合法权益造成了损害,现请求赔偿。

  具体赔偿请求是:_____________________________________________

  请求赔偿的事实和理由是:_____________________________________

  此致

  ______(赔偿义务司法机关全称)

  赔偿请求人:______

  委托代理人:______

  ____年____月____日

  

索赔申请书 篇2

北京XX货运有限责任公司:

  200X年X月XX日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘X(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。

  此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:

  破损部位及程度 费用(元)

  上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆 1300.00

  温室:合页部分及四个边角破裂 1900.00

  横梁:中间部分压损 800.00

  电机上罩 50.00

  包装箱 450.00

  修理设备运输费 400.00

  设备修理人工费 1200.00

  费用合计 6100.00

  以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的`修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。

  顺祝商祺!

  北京XXXX有限责任公司

  20xx年X月X日

索赔申请书 篇3

  1、索赔函的概念

  索赔函是指买卖中的任何一方,以双方签订的合同条款为根据,具体指出对方违反合同的事实,提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。

  2、索赔函的理由

  ①质量低劣。

  ②数量短缺。

  ③包装不善。

  ④运输拖欠。

  3、索赔函的`结构

  索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。

  (1)标题

  ①标题的形式比较灵活,既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式,如:《关于××的索赔函》。

  ②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式,如:《索赔函》。

  (2)编号

  编号是为了联系与备查用,写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。

  (3)受函者

  写受理索赔者的全称。

  (4)正文

  ①缘起:提出引起争议的合同及其争议的原因。

  ②索赔理由:具体指出合同项下的违约事实及根据。

  ③索赔要求和意见:根据合同及有关国家的商法、惯例,向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。

  (5)附件

  为解决争议,以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。

  (6)签署

  要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。

索赔申请书 篇4

  申 请 人 :X,男,汉族,初中文化,1970年4月

  工作单位:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

  住 址:宣威市格宜镇龙泉村委会

  电 话:

  被申请人:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

  地 址:宣威市格宜镇龙泉村委会

  法定代表人:

  电话:

  业务人员:

  仲裁请求:

  一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

  二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的`相关费用,合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下:

  1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资:57810元(2710/30 *80);3、住院期间家人的护理费:3840元(45*80天);4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);7、鉴定费:300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);

  事实及理由:

  xx年8月15日,申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚,被送往宣威市中医院医治,经医院初步诊断为:1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】第30440号)。20xx年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第 号)。

  综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

  此致

  宣威市劳动仲裁委员会

  申诉人:X

  20xx年x月x日

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