离院责任书

离院责任书

　　在当下社会，我们每个人都可能会接触到责任书，责任书可以让我们充分意识到责任的重要性。到底应如何拟定责任书呢？下面是小编为大家收集的离院责任书，欢迎大家分享。

离院责任书1

　　姓名：__________

　　科室：__________

　　床号：__________

　　住院号：__________

　　诊断：__________

　　我于__________年__________月__________日入住__________医院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：

　　1、院外意外伤害;

　　2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;

　　3、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死;可能因外出而丧失最佳诊疗时机;原有治疗取得的效果可能会丧失。

　　4、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。

　　5、可能出现医疗以外的其他的无法预料的'意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。

　　6、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。

　　上述情况经本人及家属、监护人(年满18周岁以上)考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。

　　联系电话：__________

　　病员签字：__________

　　家属与监护人签字：__________

　　与病员的关系：__________

主管医生签字：__________

　　__________年__________月__________日__________时

离院责任书2

　　姓名：xx

　　科室：xx

　　床号：xx

　　住院号：xx

　　诊断：

　　我于xx年xx月xx日入住xx医院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：

　　1、院外意外伤害;

　　2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;

　　3、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死;可能因外出而丧失最佳诊疗时机;原有治疗取得的效果可能会丧失。

　　4、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。

　　5、可能出现医疗以外的其他的无法预料的.意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。

　　6、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。

　　上述情况经本人及家属、监护人(年满18周岁以上)考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。

　　联系电话：xxx

　　病员签字：xxx

　　家属与监护人签字：xxx

　　与病员的关系：xxx

主管医生签字：xxx

xx年xx月xx日

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