安全管理的学生责任书

更新时间：2023-03-12 08:14:19 责任书我要投稿

安全管理的学生责任书

　　在日新月异的现代社会中，人们运用到责任书的场合不断增多，签订责任书可以有效增强我们的责任意识。我敢肯定，大部分人都对拟定责任书很是头疼的，下面是小编收集整理的安全管理的学生责任书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

安全管理的学生责任书

　　安全管理的学生责任书篇1

　　为了积极落实永昌县教育局，红山窑中心小学关于安全问题的规定，加强本校学生的安全管理，根据高古城地理位置的.特点，结合本校实际，由高古城小学（甲方）同各班学生家长（乙方）协商，达成如下协议：

　　一、各班学生在校时间：早晨9：15至下午4：35。（如有调整，按调整时间为准）

　　二、各班学生的到校和放学均自行往来。在此期间所发生的安全问题及其它意外事件均有乙方负责。

　　三、乙方学生的健康状况、不到校情况及其它特殊情况乙方必须向甲方如实讲清，以便管理。若因乙方不及时告知造成意外事故由乙方负责。

　　四、甲方负责乙方学生在校期间的学习、活动，在上课期间所发生的安全方面的问题（不可抗拒造成的意外事故或学生自身的健康状况引起的事故除外）均由甲方负责，在课间或中午休息期间的安全问题以《学生伤害事故处理办法》处理。

　　五、甲方积极倡导学生参加学生平安保险，并配合工作，若因乙方不参加保险遭成意外事故由乙方负责。

　　六、甲、乙双方站在安全为主的立场上对学生边教育边呵护，不能一味地找对方责任，同时必须积极履行协议。

　　七、本协议甲、乙双方各执一份。

　　八、本协议自签字之日起生效，生效期为一学期，即xxxx年9月1日至20xx年7月15日。

　　九、本协议由高古城小学负责解释。

　　甲方：XXX（签字）

　　班主任：XXX（签字）

　　乙方：XXX（签字）

　　安全管理的学生责任书篇2

　　尊敬的家长：生命属于我们每一个人都只有一次。如何教育好孩子，让他们轻松愉快的学习和锻炼；健康快乐的成长，增强安全防范意识。这不仅是孩子的愿望，也是我们共同的心声。学生安全是人命关天的大事，是学校、社会和家庭共同关注的重要问题。加强学生的安全教育和管理，确保无重大事故发生，是学校、家长特别是学生本人的责任和义务。为此，特制订学生安全“五禁、五不准”，以规范学生行为，加强安全防范，并以责任书形式签订，供各方遵照执行。

　　一、学生行为“五禁、五不准”：

　　1、禁止在楼道起哄、打闹、追逐、坐在阳台、围拦上等可能造成安全隐患的行为。

　　2、禁止到网吧、歌厅、游戏室、录像厅等营业性场所参与任何活动。

　　3、禁止随身携带危险器械、危险物品进入学校。

　　4、禁止携带管制刀具、拉帮结伙、滋事、打架斗殴、偷盗及旷课和迷恋网络游戏；

　　5、禁止往楼下扔杂物、倒水、掷球、雨伞、书本等物品，以免伤着他人。

　　6、不准翻越围墙及攀爬其它高危设施或进入工程施工禁地，以及攀爬和损坏树木；

　　7、不准向学校、老师隐瞒既往病史或身带严重疾患参加不宜参加的活动；

　　8、放学后必须立即回家，不准在路上逗留、追逐车辆、私自结伙到河里、水塘、水库等游泳、抓鱼等。

　　9、不准在学校园内及公路上学骑自行车和搭乘“三无”车辆（无车牌、无行驶证、无养路费）。出行要遵守交通规则，保证安全。

　　10、不准购买饮用过期变质的饮料、食品，严防食物中毒。

　　二、责任划分：

　　（一）学校负责对学生进行安全教育和管理，班主任老师负责关注本班学生的日常行为，发现违反“五禁止、五不准”苗头，及时提醒和教育，督促学生改正。若因疏于管理，发现不良苗头未及时指出纠正和报告，而导致安全事故的，按学校相关规定追究相应责任。

　　（二）学生家长负有监护人责任，要经常用口头、书信、电话等形式，告诫和叮嘱学生务必遵守“五禁、五不准”。学生本人要自觉接受教育，服从管理，切实规范自身行为，严格遵守“五禁、五不准”。若因家长忽视监护，学生本人不听教育，而违反“五禁、五不准”造成安全事故的，由家长和学生本人承担相应责任。

　　（三）假期责任：学生节假日和寒暑假在家期间，若出现安全事故的，由家长和学生本人承担责任。

　　（四）学生在上学或放学放假回家途中，若不按照学校的统一安排，违反“五禁止、五不准”中的'第2、6、8、9、10条，导致出现安全事故的，由家长和学生本人承担责任。

　　三、附则

　　（一）若出现安全事故

　　（1）依照学校《安全事故应急处理预案》实施救援。

　　（2）依据国家颁布的《学生伤害事故处理办法》及相关的法律法规处理。

　　（二）本责任书，由学生本人、班主任老师签字，学生必须交家长签字后交学校保存。

　　（三）责任书有效时间为20xx年6月15日至20xx年7月5日。

　　学校负责人：班主任老师签字：

　　学生本人签字：家长签字：

　　**教育局

　　**实验学校

　　20xx年6月15日

　　安全管理的学生责任书篇3

　　为了维护妇女儿童的合法权益，保证女童健康成长，必须加强对中小学女学生安全工作的管理。根据上级有关安全工作的要求，按照属地管理、分级负责的原则，沙河实验小学与各小学（幼儿园）签订本责任书。

　　一、根据县教育局文件精神，实验小学负责指导全镇各学校对女学生安全管理工作。

　　二、各校校长分别是本校女学生安全管理工作的责任人，对本校女学生安全工作负总责，依照《中华人民共和国妇女儿童保护法》等有关法律落实各项措施。

　　三、各校要制定好专门的对女学生宿舍的管理制度，同时，学校要安排女教师轮流巡查和了解女学生的动态，发现异常情况，立即做好细致的工作，直至消除隐患。

　　四、各校每学期对女学生进行法律知识、安全知识、心理健康、行为习惯、自我防范教育不少于2次，并对女学生分年龄段进行青春期知识教育。

　　五、各校要制定处理女学生出现安全事故的.应急预案。在事故出现后做到：到场及时、救援及时、了解情况及时、处理善后及时、逐级上报及时。

　　凡未按以上要求履行职责的按照干管权限严格追究责任。

　责任人：

日期：

　　安全管理的学生责任书篇4

　　为加强全县中小学校学生交通安全管理,提高中小学生交通安全和自我防护意识,预防和减少中小学生交通伤亡事故,切实保障少年儿童的合法权益,为全镇中小学校学生上学创造一个良好的交通环境,特制定本责任书：

　　一、责任人：

　　各中小学校长、幼儿园园长为学校(幼儿园)学生交通安全教育的第一责任人，对在校(园)学生的交通安全教育负全面负责。

　　二、责任目标：

　　1、各中小学校(幼儿园)应当将中小学道路交通安全教育纳入学校安全教育和法制教育的内容，经常性地开展中小学生交通安全教育，不断提高中小学生和学生家长(监护人)的道路交通安全意识。

　　2、各中小学校(幼儿园)要建立健全学校交通安全教育责任制，明确责任，层层落实，确保中小学生平安出行。

　　3、各中小学校(幼儿园)要经常性地开展中小学喜闻乐见的交通安全宣传教育活动，通过举办交通安全主题班会、队会、作文比赛、演讲比赛、相声、小品大赛等形式，教育中小学生自觉遵守道路交通安全法律、法规，不断提高中小学生的自我防护意识。

　　4、各中小学校(幼儿园)要积极与派出所、交警配合，充分发挥法制副校长的职能作用。经常性的邀请干警、交警和法制副校长来校进行中小学生交通安全教育和法制教育，每学年中小学生交通安全教育不得少于两次。

　　5、有校车接送学生上下学的中小学校，要切实抓好校车的'安全管理，要严格审查驾驶员的资格，并签订安全责任状，加强对照管员和驾驶员的安全教育，确保接送安全。

　　6、接送学生上下学车辆每天必须如实填写《浠水县中小学接送学生车辆日常台账》，并交学校(幼儿园)存档。

　　7、对中小学学生安全管理不到位，造成中小学生伤亡交通安全事故的学校实行一票否决，并追究学校责任人的责任。

　　镇教育总支(盖章)：

　　学校(盖章)：

　　总支书记签字：

校长签字：

　　xx年x月x日

　　安全管理的学生责任书篇5

　　周末和节假日，家长或监护人原则上应要求学生回家，确实不能回家的学生，家长或监护人必须与学校签订学生周末安全责任书。

　　一、家长或监护人，在学生双休、节假日期间应通过多种形式加强学生的安全教育，确保学生安全。

　　二、学生在校应遵规守纪，不参与任何非法活动，不受不良思想的影响和诱惑。

　　三、遵守学校纪律，服从周末值周值日及生活教师老师的管理，不私自出校，更不能翻墙出校。确须出校应履行请假手续，并按要求返校销假。出校后不进舞厅、游戏厅、网吧等各类学生不宜场所。出校后的所有安全责任概由学生本人及监护人负责。

　　四、爱护公物，不玩弄拆卸电器、消防、供水、供气及其它设施设备，不在未经许可的地方充电，如有违背损坏，加倍赔偿，由此引发的触电、溺水、窒息等伤亡事故由学生的监护人负责。

　　五、热爱学校，热爱集体，似校如家。爱护环境卫生，不乱扔乱吐。

　　六、不看宣传色情、凶杀、迷信的书刊、影像。

　　七、不喝酒、不吸烟、不赌博、不打架、不偷盗。

　　八、不爬高，不在施工场地等危险处游玩，不在寝室教室等处追逐，冬季不在结冰溜滑处、夏季不在发水处玩耍。

　　九、不在围墙边购校外食物，不乱饮暴食，注意饮食卫生。凡购买校外食物引发的食物中毒事故，后果自负。

　　十、要有自我保护意识，遇事冷静，发现社会不良现象要通过安全、合理、有效的途径来解决，因私下解决造成的后果，自己承担。

　　十一、学生因违反学校规定或自己行为不当对本人和他人造成的伤害，责任由学生本人或监护人承担。学生在校外或上、下学路上，节假日等出现的事故由学生的监护人负责。

　　十二、周末和节假日学生的`监护职责应由家长或者其监护人履行，学校没有监护的责任和义务，如果学生与家长周末自愿留守学校，只要不是学校教职工的行为而导致的任何安全事故责任都由学生与其家长或者监护人自行负责。

　　十三、本协议书自签订之日起生效，有效期为一年。

　　家长签字：学生签字：

　　xx一中学

　　20xx年9月发

　　安全管理的学生责任书篇6

　　学生安全，责任重大。做好学生安全管理工作，建设平安和谐校园，是维护社会稳定，构建和谐社会，提高党的执政能力的具体行动。根据《中小学幼儿园安全管理办法》和各级各部门对学校安全工作的要求和规定，按照沙湾区安全工作会议精神，结合我校安全工作实际，为切实贯彻落实安全第一，预防为主的方针，进一步强化监管工作，防范、减少安全事故的发生，确保学生安全，特制订本安全管理责任书。

　　1、利用升旗仪式和班会时间，经常性开展学生安全教育，教育内容充实、针对性强。

　　2、积极宣传学校的各项安全制度；对有不良行为的学生有专门的帮教措施。平时加强巡查，发现隐患要及时处理。

　　3、加强交通安全教育，使学生掌握基本的交通法规和行为规范；不上超载车、船，不乘坐违规交通工具。

　　4、教育学生不私自下河、塘、堰、库游泳，防止溺水事故发生。

　　5、开展多种形式的学生楼道疏散、安全自救演练；教育师生掌握基本的消防安全知识，提高防火意识和逃生自救能力；学会正确使用消防器材，加强森林防火教育和防止狂犬病教育。

　　6、加强住校生管理和用电安全教育，经常性排查住校生情况，发现问题要及时处理。

　　7、对学生开展安全防范教育，使学生掌握基本的`自我防护技能，应对不法侵害。

　　8、利用家长会或家长学校等形式，对家长开展相关的安全教育宣传，使家长与学校（园）互相配合，在日常生活中加强对学生安全教育；建立课件下载学生安全信息通报制度，将学校规定的到校和放学时间、学生非正常缺席或擅自离校情况、以及学生身体和心理的异常状况等关系到学生安全的信息，及时告之家长；学校组织学生活动和作息时间变更等事项，应及时告之家长；学校要鼓励和提倡监护人自愿为学生购买意外伤害保险。

　　9、教育学生要友善待人，不要在同学间惹事生非，打架闹事，逞能好强；不准攀爬校园内树木、球桩、橱窗等建筑物；不准在校园内滑冰和骑自行车玩耍；不准在教学楼、实验楼、宿舍楼等阳台、围栏上坐、骑、蹲、立；不准上楼顶；不准翻爬校门、围墙、窗户等；不准带易燃易爆等危险物品到校，校园内严禁燃放爆竹；不准往窗外、楼下及任何场合乱扔杂物课件下载，防止伤人；不准擅自开展其它具有危险性的活动。

　　10、严格门卫制度，加强对外来人员的盘查，对暂住人口进行登记，保障校产及校内师生员工的人身、财产安全。

　　11、对全校师生应经常性地开展各种形式的安全知识教育，强化全校师生员工的安全意识和责任心。

　　12、及时处理学生中发生的偶发事件。

　　13、加强对保卫科工作检查，确保全校师生员工及财产安全。

　　14、分管领导要加强巡视发现问题，积极采取措施处理，因管理疏忽造成的安全损失或财产损失由分管领导负责。

　　15、本责任书一式二份，学校和部门负责人各一份。

　　考核单位：乐山沫若中学

　　负责人：

　　责任部门：分管副校长

　　责任人：

　　责任书签定时间：

　　安全管理的学生责任书篇7

　　为了确保学生的人身安全，根据中央和省、长沙市、宁乡县有关安全工作的要求，根据《学生伤害事故处理办法》，按照分级负责的原则，经班主任、家长和学生商议签定本责任书。

　　一、班主任要采取多种形式广泛开展安全知识宣传教育，增强学生的安全意识，提高自身的保护能力。

　　二、班主任要配合学校作好学生安全思想工作。

　　三、班主任在平时要加强寝室、教室、运动场等地方的安全检查，随时向学校报告，即使消除安全隐患。

　　四、班主任应与学生共同商量，建立班级安全制度。

　　五、家长是监护人，对学生的安全负有责任，要认真学习安全知识和安全法规。

　　六、家长要经常提醒学生注意安全，并加强安全教育。

　　七、学生的校外安全由家长负责，并配合学校做好学生校内安全工作。

　　八、学生要听从老师、家长关于安全教导，不做不安全的'事。

　　九、学生应遵守安全制度，遵守学校的校规校纪、遵守法律、法规。

　　十、当安全事故发生后，班主任和家长要积极配合学校，及时采取措施救助受伤害学生。

　　十一、学生出了安全事故，按《学生伤害事故处理办法》处理。

　　十二、本责任书每学年签定一次，班主任、家长、学生都要签名，从签定之日起生效。

学校（盖章）：

　　年月日

　　安全管理的学生责任书篇8

　　为做好学生安全工作，消除不安全隐患，从以往的事故和事件中吸取教训，居安思危，警钟长鸣，根据上级指示精神，结合我校实际决定与教师签订责任书。

　　1、“隐患险于明火”：班主任教师要牢固树立“安全第一”的思想，把安全教育工作当作一件大事来抓。利用班会课、辰会课开展内容丰富、生动活泼、形式多样的教育活动，并定期查找不安全隐患，发现问题及时解决，对忽视安全工作而导致事故发生的班主任教师要严肃处理。

　　2、“防范胜于救灾”：体育课、活动课教师要树立安全意识，课前必须做好准备活动，避免肌肉、韧带拉伤和其他损伤；课前教师要认真检查场地和器材，课上要有组织地、科学地锻炼或进行游戏活动。采取有效措施，积极预防损伤事故。对有下列情形之一出现事故的要追究相关人员责任：

　　（1）准备活动不充分

　　（2）未检查场地，体育器材失修

　　（3）运动疲劳

　　（4）玩忽职守、缺乏组织性、纪律性。

　　各科任教教师要保证本堂课学生安全（包括实验课），因教师课上串岗、离岗造成安全事故的，学校追究教师的责任。

　　3、“体罚猛于洪水”：教师要端正教育思想，关心每位学生，特别是对品行、学习等方面有困难的学生应施以特别的爱，耐心教育、帮助，不歧视，更不能体罚；如因体罚、变相体罚或教育方法简单、语言粗暴、讽刺、挖苦等造成学生身心健康受到伤害，离家出走或其它事故的追究相关人员的责任。

　　4、“责任重于泰山”；学校认为：做好安全检查工作意义重大，要求全体教师本者对教育事业、对学校、对少年儿童高度负责的`态度，严密防范，通力协作将安全工作做深、做细，确保教育，教学工作的顺利进行。

　　班主任签字：xxx

　　育（科任）教师签字：xxx

　　学校主管签字：xxx

　　安全管理的学生责任书篇9

　　根据中央和省、市、县有关安全工作的要求和责任到人的原则，为了确保学生的人生安全，认真抓好学生安全教育以及管理的需要，经班主任、家长商议签订本责任书。

　　一、班主任要采取多种形式广泛开展安全知识的宣传教育，增强学生的安全意识，提高自我保护能力。

　　二、班主任要做好学生的安全工作，建立班级安全制度。

　　三、班主任平时要加强教室、楼道、操场等地方的安全检查，及时向学校报告有关情况，消除安全隐患。

　　四、学生在校内遇到危险情况时，班主任要挺身而出，保护学生的人身安全。

　　五、家长是学生的`主要监护人，对学生的安全负有主要责任，要认真学习安全知

　　识和安全法规，家长不要让学生乘坐超载、超速、无证车辆，注意交通安全，如家长未按要求，学生出现安全问题，概由家长负责。

　　六、家长或监护人要经常提醒学生注意安全，并加强安全教育，严禁学生下河、塘、堰、池洗澡或玩水。

　　七、当在园内发生安全事故时，家长或监护人应积极地与班主任配合，采取积极措施救助受伤学生。

　　八、符合下列条件的即可确定学校无过错，不负责任：(1)损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷;(2)学校或教师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生;(3)学生自杀、自伤，或在对抗性或具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的;(4)其它意外因素造成的。

　　九、本责任书从签字之日起生效，由学校保管。

　　家长签字：xxx

　　班主任签字：xxx

　　中心小学校

　　二〇xx年x月x日

　　安全管理的学生责任书篇10

　　为了加强校园安全管理，提高学生安全防范意识，保障学校正常的教育教学秩序，切实保障学生安全，我校特与学生及家长签订如下安全工作综合管理目标：

　　1、增强安全和法制意识。经常对孩子进行遵规守法教育、防盗、防火、防中毒、防意外事故等方面的安全教育，增强法制观念，提高自身防范意识。

　　2、加强对子女的日常管理，特别是节假日期间的安全教育，确保自己的孩子不进"三厅一室"和不进营业性的网吧，不私自游泳、滑冰和游玩，不吸烟、不喝酒，不和社会不良人员交往。

　　3、加强作息时间的管理，教育孩子按时上学、及时回家，放学后、节假日不滞留学校。学生因病因事不能到校，要及时通知班主任，不旷课，不逃学，不私自离校出走。离开校园要向班主任请假，在家外出要同家长打招呼。

　　4、学校组织的活动，要认真遵守活动纪律，一切行动听指挥，不得擅自离开活动现场；活动开始前，积极做好准备；身体不适，要及时主动报告老师。学生自行组织的校外活动，须经家长同意。

　　5、不在教室、及楼道内追逐、嬉戏打闹、玩球；路上不横冲直撞,拐弯抹角不乱闯；上下楼道要有秩序，不准前推后拥。不爬越走廊围栏和窗户。

　　6、教育孩子要遵守交通规则。学生上学、放学途中不骑"飞车"，不双手离把，不撑伞骑车，行进中要随时注意路况（含雨雪天气时），做到文明骑车。

　　7、加强卫生、饮食等方面的教育。教育孩子养成良好的'卫生习惯和作息习惯，防止孩子在路边摊位上购买零食发生饮食安全事故。

　　8、家长发现孩子有思想问题或不良行为倾向时要及时和学校沟通，商讨解决问题的好办法。

　　甲方：

　　泰安迎春学校班主任签名：

　　乙方：

　　级班家长签名：

　　安全管理的学生责任书篇11

　　为确保学生上学期间的人身安全，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据上级文件精神，结合我校实际，特签订本安全责任书：

　　1、学校、班级、教师要牢固树立“安全第一”的思想，把此项工作列入重要议事日程，实行安全责任制，校长对全校安全负总责。学校与各班签订安全责任书。

　　2、学校经常进行安全法纪教育，检查安全工作。家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生法定第一监护人的家长，有责任教育子女遵纪守法。用《小学生日常行为规范》和《小学生守则》来规范子女的言行，做到家、校教育结合。

　　3、严禁在校内追逐打闹、不做危险游戏，不跨越栏杆，不爬围墙，集体活动时一切行动听指挥。如有违反，造成伤害的由学生自己负责。

　　4、学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。

　　5、学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家，不准在途中玩耍。否则，如发生意外，责任在学生方。

　　6、严禁学生擅自到沟塘、江河游泳、洗澡，否则造成意外事故

　　一切由学生方负责。

　　7、学生严格遵守交通规则，出现事故的'由肇事方负责。

　　8、严禁学生玩火、玩电、玩炮、玩锐利器具等，一旦出现后果，由学生自己负责。

　　9、学生在校内外遭受到不法侵害，由司法部门追究当事人责任。

　　10、学生应严格遵守《小学生守则》《小学生日常行为规范》和学校安全制度。因违反上述规定造成的后果学生自己负责。

　　11、凡学生在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。

　　12、本责任书学生、家长自签字之日起生效。

　　学生签名：

　　家长签名或盖章：

　　xxxx小学

　　20xx年xx月xx日

　　安全管理的学生责任书篇12

　　为进一步强化我校校外寄宿生安全管理，明确学校、家长、房东的责任，确保学生生命财产安全，特签订新安边中心小学校外寄宿生安全责任书。

　　一、原则上在我校上学的学生不得在校外租房寄宿，特殊情况确实要寄宿的，要告知学校详细情况并签订校外寄宿生安全管理责任书。

　　二、房东必须保证租房者的`生命财产安全，所提供的房屋、水、电等生活设施要保证安全，否则房东不得给学生及家长租房居住。

　　三、校外寄宿学生必须要有家长或委托人陪同看护管理，委托人必须是身心健康，能够履行看护责任的直系亲属，否则不允许在校外寄宿。

　　四、家长或委托人要定期检查租住房屋安全情况，存在安全隐患要及时通知房东解决并向学校告知情况。

　　五、家长要经常教育孩子：不参加低级庸俗或有危险的活动;避免与房东及周边群众发生矛盾;注意租房用电、用火安全，严禁私接电源，贮藏易燃、易爆物品;放学后及时回住处，不东游西转，不惹事生非;有病及时治疗，有事及时与家人联系，有困难向房东、老师求助，遇到其他意外情况及时向房东或学校报告，采取其他有效的保护急救措施;保管好自己的钱财与物品，按时作息，照顾好自己。

　　六、房东要定期检查所出租的房屋的安全情况，对存在的问题要当场解决。否则，严禁对有各种隐患的处所出租给学生及家长。

　　七、房东有义务提醒房客：看管好自己的生活用具;注意安全，防盗、防火、防煤气中毒;不要聚众吸烟、喝酒、打架，阻止其他人随意进入住宅，房东有义务在学生有病或出现意外事件时，尽力帮助学生，并在第一时间告知学生家长和学校。

　　八、家长xxx监护人xxx要协助房东作好学生寄宿期间的疾病防疫等工作。

　　九、校外租房寄宿学生，在教学时段以外的教育管理，家长xxx监护人xxx、招宿人要全面负责。

　　十、校外租房寄宿学生，在教学时段以外出现安全事故，由家长xxx监护人xxx及招宿人负全部责任，学校不负任何责任。

　　十一、本责任书以学期为限，一式三份，家长、招宿人、学校各一份，家长xxx监护人xxx要认真履行，自签字之日起生效。

　　学生签字：班主任签字：

　　学生家长签字：

　　招宿人签字：

　　校长签字：

　　新安边中心小学

　　20xx年8月20日