活动安全责任书

更新时间:2023-07-20 17:52:15 责任书 我要投稿

(精华)活动安全责任书

  在不断进步的时代,各种责任书频频出现,责任书有助于增强我们的市场竞争意识、责任意识和安全意识。责任书到底怎么拟定才合适呢?下面是小编帮大家整理的活动安全责任书,欢迎大家分享。

(精华)活动安全责任书

活动安全责任书1

  __大学__院__级__专业_班,计划到进行游玩并露营。为了提高全班同学的安全意识,保护集体活动过程中学生的人身安全。凡参加本活动的同学必须签定安全责任书。遵守下列规定:

  (1)必须是自愿参加外出活动,在活动中严格遵守国家法令和校纪校规,不参与任何违法犯罪活动,并按照活动负责人的统一安排开展活动,不得单独行动;

  (2)在活动中注重礼貌待人,体现学生良好的精神风貌,展现重大机械雄风风采;

  (3)禁止在山林等容易发生火灾的.地方野炊,用火,注意防盗、防骗等其它安全事项;

  (4)严禁在危险场所从事活动,不得到险要地带游玩;

  (5)乘车时请勿任意更换座位,头、手请勿伸出窗外,上下车时,请注意来往车辆,以免发生危险;

  (6)积极协助活动负责人做好相关的安全事宜,杜绝各种安全事故的发生。

  此活动目的在于提高班级的凝聚力,希望同学们都能参与。在活动中要互助互爱,相互关心,处理好同学之间的关系。

  再次申明:本活动的参与本着自愿的原则,发生的一切事故均由本人自行承担。

  本责任书经学生签名后生效,有效期为此次活动的全过程。

  ___

  ____年__月__日

活动安全责任书2

  一、学生集体外出活动前需制定详细的活动方案和应急预案,健全活动安全保障措施。

  二、学生集体外出活动前必须对该学生集体外出活动的所有安全保障问题进行全面的安排布置,应高度地统一组织、安排、指挥,确保学生安全万无一失。

  三、学生集体外出活动必须对外出活动期间的各种安全问题充分估计,精心策划、认真组织。

  四、学生集体外出活动务必选择安全的活动路线和场所,租用具有营运资质客运企业的车辆,驾驶员证件齐全、合格,严禁车辆超载;务必选择有安全和卫生保障的饭店、宾馆食宿,防止食物中毒、意外伤害等事故的发生。

  五、全体学生都遵守社会公德和法律法规,遵守安全管理的要求,不个人私自行动,不在无足够安全保障的.情况下登危险的山或下海(或湖等)游玩,不做其他危险的行为等。

  六、学生集体外出活动发生安全事故,马上启动应急预案,第一时间报警并上报学院。在处置过程中,第一要务是确保师生生命安全,组织有能力的学生积极开展自救工作。

  七、学生如违反安全管理的要求,一旦发生事故,一切后果由学生自己承担。

  八、本责任书签名后立即生效。责任书一式两份,学生集体持有一份、学院持有一份,两份具有同等的效力。

  学生签名:

  学院意见:

  学生集体外出活动时间:20xx年6月3日

活动安全责任书3

  户外活动属于非赢利性质自助出行活动,当由于意外事故、动物伤害、暴雨山洪、突发气候变化和急性疾病等不可预测因素造成身体损害时,团队的发起者和同行者有义务尽力救助,但如果造成了不可逆转的损害,团队的其他成员不负担任何责任

  团队的任何一名队员都应本着:“尽力救助,风险自担”的原则参加这次活动,活动发起者和组织者亦不承担任何法律和经济责任。

  凡报名参加者均视为具有完全民事行为能力的人,如在活动中发生人身损害后果,团队的发起者和同行者不承担赔偿责任,由被损害人依据法律规定和本《免责条款》声明依法解决,凡报名者均视为接受本声明。代他人报名者,被代者如在活动中遭受人身损害,领队同样不承担任何赔偿责任。

  登山户外运动协会会在部分活动中为会员统一购买户外运动相应的保险,协会以外的其他活动组织者可委托协会代为购买登山户外保险;建议大家另自行购买商业的人身意外保险。

  参加活动前,参加人必须事先与自己的.家属沟通,取得家属的理解和支持,同时知道并同意该免责声明。参加人报名后视作其家属也已知情并同意,否则后果由参加者自负。

  活动须自驾、拼车时,一旦发生交通意外,同车搭乘者同意并认可只在该车已投保的保险范围内接受赔偿,不再另行向该车主人或司机索赔。

  如恶意侵犯他人或其它涉及犯罪行为,则不在此免责范围内,必须承担相应的法律责任。

  该免责声明目的是为活动发起人组织者和同行者再次明确户外活动的风险,提高自律能力和抗风险能力,免除一些不必要的后果,让户外活动更安全、更快乐!活动开始后本声明自动生效并表明参加者已接受本声明。

活动安全责任书4

  本人自愿加入本次战友聚会活动,大家都是自愿结合,相互之间没有任何法律上的权利与义务。我声明:在活动中一切行为均属于个人行为,在活动中如果发生导致本人受伤或财产损失时,一切责任由本人自己承担,与组织者及其旗下组织和他人无关,并且由本人独自承担关于本人在活动中的.任何法律责任。

  为了本次14军118团凉山战友的'聚会安全,本次活动特制定安全责任书如下:

  1、本人自愿自行乘车(开车)往返西昌、昭觉、美姑,并承诺遵守本协议之规定;

  2、本人在往返途中可能出现的个人安全、经济、疾病等不可预测的因素,组织者以及策划者不承担任何责任,由本人自行承担;

  3、在往返期间发生事故及责任,造成本人或他人人身、财产等造成的伤害,由自己承担责任;

  4、本人承诺严格遵守交通规则,出现交通事故的、酒驾、由肇事方负责;

  5、本人具有完全民事行为能力。愿独立承担可能发生的一切损害。

  6、本次聚会不劝酒、不灌酒、不压酒、如果出现身体不适以及打架、斗殴、突发事件、造成严重后果的自行承担。

  7、喝酒不惹事、不闹事、做到一切行动听指挥。

责任人:xxx

日期:XX年XX月XX日

活动安全责任书5

  为了全体网友的'出游安全,本次活动特制定安全责任书如下:

  1、一切行动听指挥,参加出游的网友必须听从活动组织者的安排;

  2、所有车辆应按交通规则行驶,一旦出现事故,责任自担;

  3、一定要注意不要到深水地方去,不得游泳;

  4、按时点名,如有其他事由需提前离开,请向活动组织者请假;

  5、保护环境,不得在野外乱扔垃圾、有意破坏自然环境;

  6、车辆行驶中不得嬉戏打闹、互相追逐等;

  统一出发、统一归队,出现任何事故责任自担,均与汉江社区无关。

责任人:xxx

日期:XX年XX月XX日

活动安全责任书6

尊敬的家长:

  尊敬老人,关爱老人是我们中华民族的传统美德,为了弘扬中华民族这一优良传统。在元旦来临之际,金港国际实验小学20xx级6班将于12月26日下午前往双凤养老服务站开展“迎新春,献爱心”活动。为了确保孩子的生命安全,让此次活动安全、顺利地进行。明确家长携带孩子参加活动时应该承担的安全责任,请参加活动的家长和学生签定本责任书。

  1、在活动中严格遵守纪律,不擅自单独活动。

  2、活动期间务必照看好自己的孩子,保证孩子的'安全并妥善保管自己的衣服和财产,防止丢失。

  3、活动当天给孩子穿保暖、舒适的衣服和便于活动的鞋子。

  4、在活动的过程中,一切行动听从各组组长的指挥,时刻把安全放在第一位,每时每刻要注意安全,不到危险的地方去。

  5、活动时要在各组组长的带领下有组织、按顺序的开展活动。

  6、在活动的过程中,互助互爱,相互关心,处理好同学之间的关系。

  7、在活动当天遵守纪律,遵守时间安排,准时到指定地点集合,活动往返都应该先做到清点人数。

  8、活动当天参加的家长应该保持手机正常通话状态,如遇有特殊情况要提前告知本组组长。

  9、在参加活动乘车过程中,要做到上下车有序,在车上时,不得把头和手臂放到车窗以外,下车后不得乱跑。

  10、活动当天要做到讲文明,讲礼貌,不大声喧哗,不追逐打闹,不乱扔垃圾,不乱动活动现场的任何物品。

  11、注意防火,防盗,防骗等其他安全事项。

  12、请参加活动的学生家长协助本班做好学生安全的教育。

  13、本次活动是自愿参加,对加活动的各位家长为活动责任人,对自己及自己的孩子参加活动期间的一切行为及可能发生的意外及事故全面负责。

  14、活动期间家长及其孩子因个人原因与他人发生纠纷,相关责任由发生纠纷者自己承担,与活动负责人及参加活动的其他家长无关。

  15、本责任书由参加活动的家长签署后交活动负责人保存。责任书自签署之日起生效。

  在活动中如有违反上述条款的行为,所造成的一切后果由违反学生本人及学生家长负责。

  预祝此次活动在各位家长的配合下取得了圆满成功!

  班级:

  参加活动学生签名:

  参加活动家长签名:

活动安全责任书7

  为保证学生社团外出活动(三人以上)的安全,明确学生社团学生集体外出活动安全责任的划分,以完善学生社团外出活动的管理。制定本责任书,如有违反责任者后果自负。具体条款如下:

  1、学生社团组织学生外出活动前须拟定外出活动计划以书面形式上交校团委学生社团联合会备案后方可外出活动。

  2、外出学生社团集体活动前,须指定带队负责人,并由带队负责人签订本责任书。

  3、外出前须告知校团委学生社团联合会外出期间的具体联系方式。

  4、外出活动期间学生社团学生活动安全由带队学生社团负责人负责。

  5、所有学生社团外出人员需对自己的安全责任负责,若出现任何安全事故与学校无关。

  6、活动期间,外出社团活动的学生须按活动计划活动并服从带队负责人的安排。如不服从安排,后果自负。

  7、学生社团集体外出活动期间要注意维护国家、学校荣誉,不得做出任何有损国家、学校利益的`举动。

  8、学生社团活动参与同学须按时返校,活动负责人需告知校团委学生社团联合会有关活动情况及活动人员的返校情况。

活动社团名称:xx

  xxx年xxx月xxx日

活动安全责任书8

  一、学生集体外出活动前需制定详细的活动方案和应急预案,健全活动安全保障措施。

  二、学生集体外出活动必须要组织安全工作组,明确学生集体负责人、学生干部等个人责任,对外出活动期间的各种安全问题充分估计,精心策划、认真组织,听从学生集体负责人的指挥,不擅自作主。

  三、学生集体外出活动务必选择安全的.活动路线和场所,租用具有营运资质客运企业的车辆,驾驶员证件齐全、合格,严禁车辆超载;务必选择有安全和卫生保障的饭店、宾馆食宿,防止食物中毒、意外伤害等事故的发生。

  四、全体学生都遵守社会公德和法律法规,遵守安全管理的要求,不个人私自行动。

  五、学生集体外出活动发生安全事故,马上启动应急预案,第一时间上报主管部门及有关单位。在处置过程中,第一要务是确保学生生命安全,组织有能力的学生积极开展自救工作。

  六、学生如违反安全管理的要求,一旦发生事故,一切后果由学生自己承担。

  七、本责任书经学生集体负责人签名后立即生效。责任书一式两份,学生集体持有一份、学院学生工作办公室持有一份,两份具有同等的效力。

  ___

  ____年__月__日

活动安全责任书9

  本人自愿参加20xx年阜阳职业技术学院工程科技学院暑期社会实践活动,并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践,对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解。在社会实践期间,本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律,如出现下列情况,依据本责任书和有关规定处理:

  1、本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担,做到注意防窃、防骗、防交通事故、防意外伤害、防止落入传销组织,不到险要地带游玩,不到水库塘坝等地游泳,注意饮食卫生;

  2、由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)处理;

  3、本人实施的违法行为或违反实践单位的各项规定所造成的损失和引起的法律责任由本人承担。

  4、本人与当地单位、机构、个人所发生的法律纠纷,依据国家相关法律规定处理,学校和学院无法律责任。

  5、由于本人的.过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担;

  6、由于违反规定,擅自乘坐存在安全隐患的交通工具所造成的伤害损失由本人承担。

  7、本人对参与社会实践情况已告知家长,并征得了家长的完全同意;家长已经完全了解本人参与实践活动的意义、价值,以及可能存在的风险。实践期间,出现意外事件及时与有关救援部门联系,并第一时间向辅导员汇报。

  8、学院已经完全履行了安全教育义务,本人承担活动中可能存在的风险所带来的损害。

  本人已经详细阅读并认可本责任书,对整体内容和各项规定均无异议。

  责任人(学生)签字:

  年月日

  社会实践学生家长安全告知确认书(回执)

  阜阳职业技术学院工程科技学院:

  我(们)是贵院的数控技术专业08级数控技术(3)班孙燕涛同学的家长(监护人),我(们)已经知道孙燕涛(同学)将自愿申请参加暑期社会实践活动,也清楚该实践活动的具体行程规划和实施方案。我(们)表示完全支持,对他(她)参加本次活动过程中可能出现的意外我(们)也都已经充分考虑到,特此说明。

  (家长联系方式:)

  签字:

  年月日

活动安全责任书10

  尊进的家长、亲爱的同学:

  暑假将至,为促使各家长明确责任,积极做好学生安全工作,确保学生支教期间生命安全,使学生度过一个愉快、安全的.假期,同时,也为确保本次义务支教活动的顺利进行,凡自愿参加本次支教活动的学生及其家长,必须签订安全责任书。遵守下列规定:

  1、严禁玩火、玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器,一旦出现意外,一切后果由学生本人负责。

  2、严禁学生在教室焚烧废纸、点燃蜡烛、私用电器、乱拉电线,一旦出现意外或造成损失,一切后果由学生本人负责。

  3、日常上课时间,学生不得随意外出且不能随便带他人进入校园,有事外出,要向班主任老师请假,经准许方可出门,并登记好,一旦出现意外,一切后果由学生本人负责。

  4、学生在校期间出现打架斗殴等违规行为,所造成的后果由学生自负,支教队不承担任何责任。

  5、放学后,学生自行滞留学校,一旦出现意外,一切后果由学生本人负责。如果没有特殊情况,学生不能在学校逗留。

  6、学生自行上学、放学、返校、离校途中发生意外伤害,由学生本人负责。

  7、学生自行外出或擅自离校期间发生的伤害,一切由学生本人负责。

  8、严禁学生课间或课后时间到网吧上网,一旦出现意外,一切后果由学生本人负责。

  9、凡课后时间在校内、校外发生的一切事故,责任概由学生及家长负责,支教队不承担任何责任。

  10、本次暑期支教活动的上课时间:上午:9:00——12:00

  下午:13:00——15:00

  如学生因事、因病或其他原因不能按照时间参加本次暑期活动,或者中途退出请家长务必告知大山的翅膀暑期支教队,队长周木森联系电话:18628186357,学生离校期间安全责任一律自负。

  此责任书一式两份,自双方签字之日起生效至支教完毕时终止。

  孩子的健康成长是我们共同的目标,让我们家长和支教队携手,共同做好学生的假期安全工作!

  甲方:大山的翅膀暑期支教队(签字、盖章)_________ 班主任(签字)_________

  乙方:____年级____班学生(签字)________ 家长签字:____________

  家长电话:____________

  大山的翅膀暑期支教队

  二〇一 年七月 日

活动安全责任书11

  为了确保“流金岁月”福利院回忆录活动志愿者的校外安全,本次活动要求志愿者必须按照益暖中华“流金岁月”团队的安排,一定要严格要求自己,必须做到以下几点:

  1、我清楚获知我必须是年满十八周岁并具有完全民事行为能力的人。此次活动一律谢绝未成年人、代替报名及有身体健康问题或有突发病史者。

  2、一切行动听指挥,志愿者必须听从小组长或活动负责人的安排;

  3、参与人员选择共同参与,属于自愿行为,双方不存在强制性约束力。并且我明确知道此次活动不存在合同范畴的.权利义务关系。

  4、上下车有序,在车上时,不得把头和手臂放到车窗以外,下车后不得乱跑;

  5、活动过程中听从指挥,不要单独行动,遇到问题可与小组长或活动负责人联系,不擅自作决定;

  6、外出注意安全,注意交通、注意饮食安全

  7、一定要保管好随身携带的钱和相机等贵重物品;

  8、不得随意损坏公共设施;学生违反以上规定而造成的人身安全,财产损失以及其它事故,均由学生本人承担责任。

责任人:xxx

  20xx年xx月xx日

活动安全责任书12

  一、演唱会信息

  1、演出时间:

  2、演出地点:

  3、演出内容:

  3、组织方式:

  4、安全工作总负责:

  二、场地安保工作

  (一)安保工作领导小组

  1、领导小组成员:

  总 指 挥:

  场地总负责人:

  票证查验责人:

  2、领导小组负责:

  本场演唱会安保工作的组织领导、现场调度以及协助有关部门对事件的处理。负责事件发生后迅速启动预案,协调相关人员对事故现场控制、人员救治以及善后处理等相关工作。安保工作领导小组,负责落实安保工作预演、演唱会期间落实责任,把本次演唱会活动安保工作进一步完善,相关人员保证活动期间的通讯畅通。

  (二)安保区域划分

  1、看台区

  XXXXXXX号看台和贵宾席划分为一个大区,命名为看台区。

  看台区辖10 个看台和贵宾席以及应急通道10个。每个看台和通道划分为一个区域,区域名称以看台号命名(如9号看台命名为:看台9区)。

  2、内场区

  场地内A1-4 、B1-4、C1-4、D1-4区共16个区划分为一个大区,命名为内场区。

  内场区辖16 个观众区域、舞台及后场。观众区每东西走向4 个区域划分为一个区,共四个区域分别为A、B、C、D区,舞台区和后场区按实际名称命名。

  (三)安保人员及标志

  1、安全工作人员数量:共 人,其中专业保安人员 人,志愿者

  人,工作人员 人。

  2、安全工作人员职责

  (1)专业保安人员:负责场地外围停车位秩序维护、场地出入口安全检

  查、场地内秩序维护

  (2)工作人员:场地出入口安全检查监督、场地内秩序维护

  (3)志愿者:负责场地出入口安全检查、检票工作,场地内秩序维护

  3、安全工作人员识别标志

  安全工作人员统一发放明显标注安全工作人员字样工作证件。

  (四)保安力量部署

  1、看台区安保(总计 人)

  安保人员:贵宾区 人、 号看台 人, 号看台各 人、其余个看台各 人,共计 人,每看台、贵宾区小组长1名共计 人,看台区总负责人1 名。看台区安保人员总计 名。

  负责现场秩序的维护,劝说和制止无关人员进入控制区域,制止群众的不当行为。并在突发事件后按照安保工作领导小组要求实施安保预案和人群的疏散工作。

  2、内场区安保(总计 人)

  A1-A4区,每个区域,设小组长1人,安保人员 人

  B1-B4区,每个区域,设小组长1人,安保人员 人

  C1-C4区,每个区域,设小组长1人,安保人员 人

  D1-D4区,每个区域,设小组长1人,安保人员 人,共 人,每东西走向4个区域为一大组,每大组设大组长1人,内场区设总负责1人。内场区安保人员总计 人

  负责现场秩序的维护,劝说和制止无关人员进入控制区域,制止群众的不当行为。并在突发事件后按照安保工作领导小组要求实施安保预案

  和人群的疏散工作。

  3、艺人安保(总计 人)

  名(其中小组长1 名)有丰富经验的安保人员专门负责艺人及其助理的安全保卫工作。

  4、演出区安保(总计 人)

  安保拟定特勤人员 名,其中小组长1 名。负责演出人员休息室安保。主要负责演出人员的`安全保卫,防止发生侵害事件。并负责突发事件演出人员的迅速疏散工作。

  5、舞台安保(总计 人)

  安保人员 名,其中小组长1 名。主要负责制止无关群众冲撞舞台,扰乱演员的正常演出,防止和制止犯罪分子的破坏和袭扰。并在发生让突发事件后保护演出人员迅速疏散。

  6、通道安保(总计 人)

  通道安保采用互补协同的方式,以达到安保人员的合理配臵。

  看台区共有通道 个,每个通道常备安保人员 名,安检员 名,共计安保人员 名。观众进场时,由大区负责人协调,小组长在每个小组区域派驻2 名安保实施支援,直到演出活动开始。通道安保人员主要配合安检员的安检工作,劝解和制止不服从安检的群众,保障安检工作的正常开展。保障通道畅通,保障活动结束后撤场群众的疏散。

  内场区共有通道 个,其中进场通道 个,演员通道 个,消防通道 个。由大区负责人协调,小组长在每个小组区域派驻 名安保实施支援,直到演出活动开始。

  大区负责人在发生突发事件后协调相关安保人员迅速开启各区域通

  多的好处。

活动安全责任书13

  一、学生集体外出活动前需制定详细的活动方案和应急预案,健全活动安全保障措施。

  二、学生集体外出活动必须要组织安全工作组,所有参加活动的同学都是外出活动的安全小组成员。明确学生集体负责人、学生干部等个人责任,对外出活动期间的各种安全问题充分估计,精心策划、认真组织,听从带队组长的指挥,不擅自作主。

  三、学生集体外出活动务必选择安全的活动路线和场所,租用具有营运资质客运企业的车辆,驾驶员证件齐全、合格,应有五年驾龄,严禁车辆超载,严禁驾驶员救护驾驶和疲劳驾驶;务必选择有安全和卫生保障的饭店、宾馆食宿,防止食物中毒、意外伤害等事故的'发生。

  四、全体学生都遵守社会公德和法律法规,遵守安全管理的要求,不个人私自行动,不在无足够安全保障的情况下登危险的山或下海(或湖等)游玩,不做其他危险的行为等。

  五、学生集体外出活动发生安全事故,马上启动应急预案,第一时间上报主管部门及有关单位。在处置过程中,第一要务是确保同学生命安全,组织有能力的学生积极开展自救工作。

  六、学生如违反安全管理要求,一旦发生事故,一切后果由学生自己承担。

  七、本责任书学生集体负责人签名后生效,有效期为此次活动的全过程。责任书一式两份,学校持有一份、学生集体持有一份、两份具有同等效力。

  学生集体外出活动时间、地点:

  学生签名:

活动安全责任书14

尊敬的各位家长:

  为切实做好我校“亲近自然、感受和谐、关注社会、爱我西宁”为主题的社会实践活动的安全防范工作,杜绝隐患责任事故的.发生,确保师生生命和学校财产安全,使此次活动安全、顺利地进行,学校与各班教师签定本责任书。

  一、目标责任:

  1、班主任是班级安全工作第一责任人,副班主任是班级安全工作第二责任人,正、副班主任要高度重视安全教育,加强安全管理,对学生进行安全教育,督促班上各项安全工作的落实情况,发现问题及时处理或上报。

  2、活动期间,正副班主任老师组织学生按活动计划活动并服从带队负责人的安排。活动中随时清点人数,讲解有关安全注意事项,并在活动中采取必要的保护措施。活动结束后必须负责学生安全返回。

  3、外出活动期间要教育学生注意维护学校荣誉,不得做出任何有损学校荣誉的行为。

  二、本责任书有效期止活动结束之日。本责任书一式两份,学校、责任人各执一份。

  此致

敬礼!

xxx

20xx年xx月xx日

活动安全责任书15

  为了确保“流金岁月”福利院回忆录活动志愿者的校外安全,本次活动要求志愿者必须按照益暖中华“流金岁月”团队的安排,一定要严格要求自己,必须做到以下几点:

  1、我清楚获知我必须是年满十八周岁并具有完全民事行为能力的人。此次活动一律谢绝未成年人、代替报名及有身体健康问题或有突发病史者。

  2、一切行动听指挥,志愿者必须听从小组长或活动负责人的安排;

  3、参与人员选择共同参与,属于自愿行为,双方不存在强制性约束力。并且我明确知道此次活动不存在合同范畴的'权利义务关系。

  4、上下车有序,在车上时,不得把头和手臂放到车窗以外,下车后不得乱跑;

  5、活动过程中听从指挥,不要单独行动,遇到问题可与小组长或活动负责人联系,不擅自作决定;

  6、外出注意安全,注意交通、注意饮食安全

  7、一定要保管好随身携带的钱和相机等贵重物品;

  8、不得随意损坏公共设施;

  学生违反以上规定而造成的人身安全,财产损失以及其它事故,均由学生本人承担责任。

  签名:xxx

  日期:x年xx月xx日

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