保险专项工作组整改方案

保险专项工作组整改方案范文（精选5篇）

　　编写工作方案的人需要有高瞻远瞩的眼光，深思熟虑的判断。在开展工作前，我们需要先准备多份工作方案以供上级参考，一起来参考工作方案是怎么写的吧，以下是小编收集整理的保险专项工作组整改方案范文（精选5篇），欢迎大家分享。

　　保险专项工作组整改方案1

　　为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《XX市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合XX实际，制定本专项行动方案。

　　一、工作目标

　　通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。

　　二、重点任务

　　（一）全面复查窗口报销的大额票据。对20xx年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。

　　（二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。

　　（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。

　　（四）核查部分参保人员。对20xx年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。

　　（五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。

　　开设举报电话XX及邮箱XX，及时收集整理有关违规违法案件线索。

　　三、实施步骤

　　本次专项整治行动从2015年7月起至2015年12月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。

　　第一阶段：动员部署（7月上旬）。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《XX县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。

　　第二阶段：梳理排查（7月中旬至8月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对20xx年度以来窗口经办的大额票据及单人高频次的报销票据，进行票据复查，并与就诊医院核实。根据日常监管、数据分析和投诉举报等情况，集中检查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。

　　第三阶段：整治处理（8月至10月）。抽调工作人员组成检查组开展突击检查和集中整治，对集中整治期间的医保违法违规问题发现一起处理一起，对不规范的行为，责令限期整改；构成案件的一律立案查处；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。县人社部门做好组织协调工作，对专项行动情况及时汇总、通报。需市外协查的可疑票据，统一报市医保中心统筹安排。建立典型案例、重大违法违规案件查处进展情况通报制度，营造宣传舆论攻势氛围，对违法犯罪分子形成震慑。

　　第四阶段：规范完善（11月至12月）。认真总结专项行动中好的做法、经验，把专项行动期间形成的有效措施以及经验制度化、常态化，健全和完善医疗保险运行监管长效机制。结合此次专项行动，深入剖析，抓住医保基金监管中存在的突出问题和薄弱环节，提出对策措施，健全部门联动机制，进一步完善医保基金监管体制和方法手段。

　　四、具体要求

　　（一）加强组织领导。成立县医疗保险反欺诈专项行动领导小组，组长由县人社局主要负责人担任，副组长由县人社局和县公安局分管负责人担任，成员由县人社局、县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局等部门职能科室负责人以及县医保处负责人组成。领导小组下设办公室，办公室设在县人社局养老和医疗保险科，具体负责全县职工医保等反欺诈专项行动。同时，各部门确定一名联络员及时通报专项行动工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。

　　（二）明确职责分工。专项行动领导小组各成员单位要充分履行各自职责，加强沟通协调，形成工作合力，确保工作实效。人社部门负责专项行动方案组织实施的牵头协调；负责医疗保险政策及相关法律法规的宣传；负责检查规范定点机构的服务行为以及参保人员的就医配药行为，对定点单位及参保人员的医保违规行为进行调查处理；负责异地就医医疗费用核查；负责排摸收集定点单位（参保人员）医疗保险欺诈案件线索，及时向公安机关移送违法案件。公安部门负责对专项行动中涉嫌犯罪的`案件进行立案侦查和依法查处；与相关部门共同建立重大医保诈骗案件沟通和信息反馈机制。财政部门负责专项行动的经费保障；负责指导财政医疗票据的规范使用，对医疗票据的真伪进行鉴定，并对专项行动中发现的财政票据违规行为进行调查处理。卫生部门负责督促县内医疗机构积极参与专项行动，对专项行动中发现违规的医疗机构、医务人员进行调查处理。市场监管部门负责流通环节药品和医疗器械的监督检查，对专项行动中发现违规的定点零售药店进行调查处理。价格主管部门负责对定点单位医药价格和收费行为等进行监督检查，对专项行动中发现的价格违法行为进行处罚。

　　（三）强化氛围营造。充分利用报纸、电视、广播、网络等媒体进行宣传，对典型案例进行深入剖析和曝光，形成强大的舆论攻势，引导社会各界的广泛关注。对群众举报反映的问题，要落实责任部门和责任人员，及时进行查处并反馈，确保渠道畅通，方便监督，使全社会共同关注医保基金监管工作。专项行动结束后认真分析典型案例、汇总存在的问题和经验做法，为今后医保反欺诈工作积累经验。

　　专项行动过程中，各部门要严格做到依法办事，不越位、不缺位、不错位，紧紧抓住影响恶劣、严重扰乱医疗保险秩序的大案要案，确保专项行动取得实效。

　　保险专项工作组整改方案2

　　为充分发挥医疗责任保险在化解医疗风险中的作用，切实保障医患双方合法权益，构建和谐医患关系，按照《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》、《省医疗纠纷预防与处置暂行办法》、《市医患纠纷预防和调处暂行办法》精神，结合我市实际，制定本工作方案。

　　一、工作原则

　　医疗责任保险遵循“政策引导、政府推动、市场化运作”的原则，充分发挥全市统保的优势，引进第三方化解医疗风险机制，切实保障医患双方合法权益。

　　医疗责任保险按照“公平公正、保本微利、动态调整”的原则，合理设计条款、科学厘定费率，满足多样化医疗责任保险需求。

　　市、区县卫生、司法行政、保险行业协会、保险公司本着“积极探索、稳步推进”的原则，积极推动医疗责任保险工作，逐步扩大医疗责任保险覆盖面，逐步建立和完善促进医疗责任保险发展的长效机制。

　　二、实施范围

　　全市各级各类公立医疗机构，鼓励和支持其他医疗机构参加医疗责任保险。

　　三、工作目标

　　20xx年11月底前完成二级（含二级）以上医疗机构医疗责任保险的统保工作；20xx年12月底前完成乡镇卫生院、社区卫生服务中心医疗责任保险的统保工作。已自行投保类似医疗责任保险的，应于保险到期后，参加全市医疗责任保险统保。

　　四、实施步骤

　　（一）组织、发动阶段（20xx.9.25—10.20）

　　1.各区县卫生局、市直医疗机构要充分认识医疗责任保险的重要性，加强宣传，积极引导医疗机构和医务人员转变观念，提高风险防范意识，充分利用保险等经济手段，化解医患矛盾，处理医疗纠纷。

　　2.保险公司积极与各区县卫生局和医疗机构对接，开展对医疗责任保险知识的普及和培训，为参保医疗机构提供优质服务，逐步建立信息通报制度和定期联系制度。

　　3.各区县卫生局制定实施医疗责任保险工作方案，结合实际，下达工作目标，落实相关责任。

　　（二）实施阶段（20xx.10.21—12.31）

　　医疗机构按照医疗责任保险投保办理和理赔流程开展工作（具体见附件）。

　　1.全市二级以上医疗机构100%参加医疗责任保险，于11月30日前与保险公司签订协议。

　　2.公立基层医疗机构（乡镇、中心卫生院、社区卫生服务中心）100%参加医疗责任保险，于12月31日前与保险公司签订协议。

　　3.鼓励和支持民营医疗机构参加医疗责任保险。

　　（三）总结阶段（20xx.1.1—1.20）

　　各地、各单位认真总结医疗责任保险工作开展情况，有关工作情况及存在问题书面报送市卫生局。

　　五、工作要求

　　（一）提高认识。医疗责任保险对于增强医疗机构和医务人员的医疗风险防范意识，提高化解医疗风险的.能力，维护正常的医疗秩序，保障医患双方的合法权益具有重要的作用。各区县卫生局和各级各类医疗机构要充分认识到医疗责任保险在转嫁医疗执业风险、医患纠纷预防处置中的重要作用和意义，要积极引导医疗机构和医务人员切实转变观念，认识到医院在不断加强自身管理、独善其身的同时，还要积极纳入政府和社会为医院所创造的社会保障体系和机制中。各级各类医疗机构要提高认识，统一思想，强化医疗风险防范和充分运用保险来转移医疗风险的意识，积极参加全市统保。

　　（二）认真组织。按照市卫生局统一安排和部署，各区县卫生局要切实加强领导，组织医疗积极参保，确保20xx年底完成全市二级以上医疗机构和公立基层医疗机构参保工作。

　　（三）强化责任。市卫生局负责全市医疗责任保险统保工作的组织、协调、督导和检查，将参保工作落实情况纳入对区县卫生局、市直医疗机构绩效目标考核以及“平安医院”创建活动和医院评审工作的考核内容，并与医疗机构校验挂钩。各区县卫生局要制定切实可行的实施方案，督促指导辖区医疗机构统一参保。

　　各级司法行政部门负责督促指导医调中心切实加强与卫生行政、保险机构等部门、单位的沟通，建立信息共享机制，完善调解与理赔的衔接。

　　市保险行业协会要加强对保险机构承保及理赔工作的监管，配合卫生、司法行政部门对调解员开展保险理赔业务知识培训。

　　中国的人保财险分公司要严格遵守相关法律、法规及医疗责任保险条款事务操作规范，积极为参保医疗机构办理投保手续，提供高质量的咨询和理赔服务，必要时在医调中心设立理赔室。

　　在统一实施医疗责任保险制度工作中，要切实严肃纪律，对任何单位或个人弄虚作假，随意承诺给予、非法索取保险费回扣或者其他利益的行为，将依法给予行政处罚、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　保险专项工作组整改方案3

　　一、指导思想和基本原则

　　以党的十八届五中全会精神为指导，坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展”的原则，进一步完善城镇居民大病保险制度，提高城镇居民重特大疾病保障水平，建立覆盖全县的大病保险稳健运行的长效机制。

　　二、总体目标

　　20xx年开始，在全县范围内组织实施城镇居民大病保险，使参保居民因病致贫、因病返贫的问题得到有效缓解。

　　三、筹资机制

　　（一）筹资标准。城镇居民大病保险资金按每人每年30元标准筹集。随着经济社会的发展，结合医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况，以及大病保险保障水平等因素变化，调整年度城镇居民大病保险的筹资标准。

　　（二）资金来源。根据确定的年度筹资标准，从城镇居民医保基金中划拨，作为大病保险资金，参保居民个人不另行缴费。

　　四、保障内容

　　（一）保障对象。全县参加城镇居民医保人员。

　　（二）保障范围。享受居民基本医疗保险报销政策后，政策范围内个人负担的住院和门诊慢性病费用达到起付线标准以上的，纳入大病保险保障范围。

　　（三）保障水平。

　　1、起付线标准。以20xx年全县城镇居民年人均可支配收入的60%为标准，城镇居民大病保险起付线标准为1万元。

　　2、支付标准。居民大病保险支付比例为50%；年度内最高支付限额7万元。随着筹资、管理和保障水平的.不断提高，将逐步调整大病保障比例、起付线标准。

　　五、支付方式

　　（一）资金支付。县医疗保险管理局每年将大病保险资金的80%划转到承办的商业保险机构账户，余下的20%作为履约保证金，年度考核合格后予以结算。

　　（二）报销方式。单次合规费用超过起付线的部分由承办商业保险公司即时结算，确保居民方便、及时享受大病保险待遇；单次费用未超过起付线标准，年度内累计合规费用超过起付线的部分，实行年末一次性结算。

　　六、承办方式

　　（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。县人社部门制定大病保险的筹资、报销范围、支付比例，以及就医、结算管理等基本政策。县政府招标办通过招标形式选定1家承办大病保险的商业保险机构。要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，规范招标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。保险公司承担大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

　　（二）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件，在县经营健康保险专业业务5年以上，具有良好的市场信誉；具备网上服务和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

　　七、监督管理

　　（一）基金管理。县人社部门通过日常抽查、信息化监管和建立投诉受理渠道等多种方式，督促商业保险机构按合同要求切实履行职责，提升服务质量和水平。县财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买城镇居民大病保险服务明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。县审计部门按规定进行严格审计。

　　（二）合同管理。县人社部门要与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，首次签订为期1年的试用合同，1年后签订正式合同，期限原则上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保人实际受益水平，在合同中对超额结余及政策性亏损要建立相应动态调整机制。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人利益的情况，以年度为服务单位，合同双方可以提前终止或解除合同，并依法追究责任。

　　（三）信息管理。县医疗保险管理局要加强城镇居民大病保险相关信息管理，维护参保人员信息安全，要与商业保险机构明确交换信息的使用范围，要求商业保险机构对因承办城镇居民大病保险工作而获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。防止信息外泄和滥用，对违法违约的行为及时处理。

　　（四）业务管理。县医疗保险管理局要以方便参保人员为原则，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节统筹考虑与商业保险机构的衔接措施，要依托医疗保险信息系统和商业保险管理资源，为参保人提供“一站式”即时结算服务。

　　八、工作要求

　　（一）加强领导，积极稳妥推进。要精心谋划，周密部署，抓紧推开，并及时总结经验，在实践中不断完善政策。

　　（二）统筹协调，加强部门协作。开展大病保险涉及多项制度衔接。要建立由多部门组成的大病保险工作协调推进机制，按职责分工抓好落实，要细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。

　　（三）注意宣传，做好舆论引导。加强对大病保险政策的宣传，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

　　保险专项工作组整改方案4

　　一、目的意义

　　通过农村小额人身保险，进一步完善我镇农村保险保障供给不足的情况，完善农村社会保障体系；通过完善保障稳定家庭经济，促进均衡消费和家庭经济发展投入，推动农村经济发展和社会和谐。20xx年农村小额人身保险工作，坚持“度重视、稳步推进、务求实效、自愿参保”的原则，在总结20xx年其他乡镇试点工作经验的基础上，将农村小额人身保险进一步深化。

　　二、组织领导

　　为切实加强对农村小额人身保险工作的组织领导，镇政府成立了镇农村小额人身保险工作领导小组，负责全镇农村小额保险的组织协调工作。各村（社区）要迅速落实专人负责，具体负责本村（社区）农村小额人身保险的协调工作，确保此项工作顺利进行。

　　三、参保事宜

　　（一）参保对象：出生满30天至65周岁的身体健康的农村居民和乡镇居民均可参保。

　　（二）缴费标准：每人缴费20元/年

　　（三）保障标准：每人意外死亡或度残疾保障金10000元，疾病死亡保障金2000元。

　　（四）农村小额人身保险采取分村代收代缴，以乡镇为单位进行统一投保。

　　四、工作目标

　　按照县政府关于农村小额人身保险的五年规划，至20xx年底，我镇农村小额人身保险参保人数达到1万人（包含城镇居民），参保率达到30%要求，全面完成县政府下达的工作目标，做到政府满意，群众满意。

　　五、工作步骤

　　20xx年农村小额人身保险工作分三个阶段进行：

　　第一阶段，宣传启动阶段（20xx年4月20日至20xx年4月25日）。3月31日前制定上报《20xx年农村小额人身保险工作方案》和具体工作联系人至县政府小额人身保险办，4月25日—4月30日期间召开20xx年专题工作会，安排布置本乡镇农村小额人身保险工作领导小组，负责全镇农村人身小额保险的组织协调工作，各村（社区）要书写小额保险相关的宣传标语，并推荐1名小额农村人身保险专干（由村干部兼任或其他人员担任），经中国人寿保险公司县支公司培训后专门负责小额农村人身保险服务工作。

　　第二阶段，收费阶段（20xx年5月1日至20xx年5月31日），20xx年镇农村小额人身保险目标任务分解（按我镇各村（社区）总人口的30%进行任务分解，具体目标任务见附表）。农村小额人身保险工作领导小组检查、督促全镇农村小额保险工作进度情况，对开展较差的村（社区）给予通报和督促。

　　第三阶段，总结评比阶段。镇政府农村小额人身保险领导小组对各村在20xx年工作中所完成的任务进行总结评比及纳入年终目标考核，对完成符合参保任务人数的80%以上目标任务的村给予表彰和奖励。

　　六、工作经费

　　各村（社区）在5月20日前完成80%以上农村小额人身保险目标任务的村（社区），工作经费按所保费的10%给予工作经费。在5月20日以后至5月31日，经镇农村小额人身保险工作领导小组督查才完成80%农村小额保险目标任务以上的村（社区），工作经费按所收保费的5%给予工作经费。

　　七、工作要求

　　（一）镇成立相应的领导机构，明确分管领导和具体经办部门，落实具体经办人员（谢文芳；电话：18308113067），负责全镇农村人身小额保险的组织协调。

　　（二）中国人寿保险公司县支公司营销部，要加强与各村（社区）的.协调联系，共同加大宣传力度，要不断扩大保险覆盖面，做到理赔服务及时高效，有关部门要密切协作配合，努力创造良好环境。

　　（三）各村（社区）在工作中要以维护中低收入群众的根本利益为着力点，加强对工作的监督，严厉查处“期农、坑农、害农”的违规违法行为，切实维护农民的合法利益。

　　（四）镇政府成立以分管领导为组长的农村小额人身保险工作领导小组，负责全镇农村人身小额保险的组织协调工作。

　　保险专项工作组整改方案5

　　为推进《xx省保险行业机动车辆保险理赔服务自律公约》（鄂保协秘发[20xx]38号）全面贯彻执行，更好地保护被保险人合法权益，提升行业车险理赔服务形象，促进我省车险理赔服务工作上新台阶，决定从6月底到7月底，利用一个月时间在全行业范围内开展一次机动车保险理赔服务自律工作自查自纠活动。特制订工作方案如下：

　　一、自查自纠工作的目的

　　通过自查自纠，全面检查本单位贯彻执行《xx省保险行业机动车辆保险理赔服务自律公约》（以下简称"理赔服务公约"）的情况，总结在贯彻执行中取得的成绩，找出在贯彻执行中存在的突出问题，分析存在问题的原因，制定改进问题的'措施，提出完善车险理赔服务建议，进一步提高贯彻执行机动车保险理赔服务自律公约的自觉性，着力解决机动车理赔难的问题，切实维护被保险人合法利益，提升行业车险理赔服务形象，推进我省车险理赔服务工作上新台阶。

　　二、自查自纠工作内容

　　本次自查自纠活动，以《xx省保险行业机动车辆保险理赔服务自律公约》（鄂保协秘发[20xx]38号）为依据，逐条自查，重点对客户普遍关注，反映公司理赔服务水平和服务质量等方面条款的执行情况进行自查自纠（详见附表1）：

　　三、自查自纠工作方法

　　（一）本次自查自纠活动采取以定性和定量相结合，以定量为主；公司自查和客户问卷调查相结合，以问卷调查为主的方式进行。

　　（二）自查要对照"理赔服务公约"内容和《机动车保险理赔服务自查自纠评分表》（附表1）详细内容，结合本公司相关内控管理制度，由省分公司组成"理赔服务公约自查自纠"工作专班，由省公司总经理或分管副总任组长，负责组织和实施本公司自自纠工作。自查自纠业务量应不少于本单位20xx年度己立案理赔案件数量的30%。

　　（三）对客户调查问卷可采取书面问卷和电话调查两种方式进行。客户调查问卷在发生赔案并且已经结案的客户中进行。客户调查问卷内容见《机动车保险理赔服务自查自纠客户问卷评分表》（附件2），客户调查问卷应不少于20xx年己结案理赔案件数量的30%。

　　（四）自查和客户调查问卷结果各占自查自纠综合得分的50%。自查和客户调查问卷评分结果出来后，按各自权重加权汇总后得出本单位自查自纠综合得分。综合得90（含）分以上为达标，70（含）—90分为基本达标，70分以下为不达标。

　　四、自查自纠工作要求

　　（一）高度重视，加强领导。

　　本次"车险理赔服务公约"执行情况的自查自纠工作，旨在通过自查自纠进一步加强各公司车险理赔服务质量方面的管理，提高车险理赔服务质量。各公司主要负责人，特别是公司分管总经理对本公司自查自纠工作负全责，要排上日程，精心组织，周密部署，要成立自查自纠工作专班，落实专门人员，把自查自纠工作落实到实处，决不能走过场。

　　（二）坚持边自查，边整改。

　　对自查自纠中发现的问题，逐项对照"车险理赔服务公约"约定标准，坚持边查边整改。明确责任主体，分析原因，能立即整改的要立即整改，整改一时难到位的，要制定切实可行的整改方案，明确整改措施和时间，并认真落实。

　　（三）撰写自查自纠工作总结。

　　自查自纠工作结束后，要撰写自查自纠工作总结。自查自纠工作总结内容包括：对本单位自查自纠工作基本评价，自查自纠开展方式，自查工作量，客户调查问卷量，自查自纠得分统计表（附表3，4），通过自查自纠发现的主要问题，下步整改措施及改进机动车保险理赔服务建议。

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