工伤申请书

更新时间：2022-09-28 17:07:52 申请书我要投稿

工伤申请书4篇

　　在眼下市场经济活跃的社会，需要使用申请的场合越来越多，请注意不同的对象有不同的申请书。什么样的申请书才是合理的呢？下面是小编为大家收集的工伤申请书4篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。

工伤申请书4篇

工伤申请书篇1

　　工伤认定申请书

　　申请人:xxxx

　　被申请人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤.

　　事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二ooX年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

　　此致

　　xxx县劳动和社会保障局

　　申请人:xx

工伤申请书篇2

　　（一）工伤认定申请表；

　　（二）职工本人身份证明；

　　（三）与企业存在劳动关系的证明材料；

　　（四）初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；

　　职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的，应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。

　　有下列情形之一并提出工伤认定申请的，还应当同时提交相关部门出具的证据材料：

　　（一）属于交通事故的，提交公安交警管理部门确定的事故责任结论证明；

　　（二）从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公众利益活动的，提交市民政、公安部门出具的证明；

　　（三）因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的，提交伤残证件及指定医院的旧伤复发诊断证明；

　　（四）因公外出期间失踪的，提交人民法院宣告死亡的'证明；

　　（五）因履行职责遭致人身伤害的，提交公安机关或人民法院出具的证明；（六）特殊情况需提交的其他证明材料。

　　申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应一次性书面告知申请人需要补正的全部申请材料。

　　此致

敬礼

　　申请人：

　　日期：

工伤申请书篇3

　　申请人：

　　家庭住址：

　　联系电话：

　　被申请人：

　　单位地址：

　　法定代表人：

　　联系电话：

　　公司负责人：

　　证明人：

　　住址：

　　职务：

　　申请事项

　　1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。

　　2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。

　　3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理（共___天×____元）费用____元。

　　4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资（____元/月）____元）。

　　5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补助费____元。

　　申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。

　　事实和理由

　　一、入职工作情况和工伤事故事实

　　本人_______，现年____岁，__，___族，职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂，以及_______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天，吃住由_____负责。

　　____年___月_____日上午___时左右，本人在金刚_______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于（注：住院治疗费用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

　　二、申请理由

　　本人在康复期先后多次与_____公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

　　此致

　　______市劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：_________

　　_____年___月___日

工伤申请书篇4

　　申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

　　工作岗位：岩工联系电话：13848807370

　　家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

　　事故发生经过：

　　20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

　　此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

　　此致

　　申请人：张万柱

　　20xx年2月7日

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