2016上海医保报销比例

 

　　2016上海医保报销比例

　　2016年上海市城乡居民医疗保险缴费标准

　　2016年城乡居民医保的筹资标准和个人缴费标准为：

　　70周岁以上人员，筹资标准每人每年3800元，其中个人缴费340元;

　　60-69岁人员，筹资标准每人每年3800元，其中个人缴费500元;

　　19-59岁人员，筹资标准每人每年2500元，其中个人缴费680元;

　　中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年900元，其中个人缴费100元。上海市各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生的个人缴费标准按照中小学生标准执行。

　　2016年上海市城乡居民医疗保险报销比例

　　1. 门急诊报销比例

　　参保人员门诊急诊(含家庭病床)所发生的医疗费用设起付标准，具体为：60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;超过18周岁、不满60周岁人员为500元。超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照下列比例支付：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊急诊的，支付70%;在二级医疗机构门诊急诊的，支付60%;在三级医疗机构门诊急诊的，支付50%。

　　参保人员在村卫生室门诊就诊所发生的医疗费用，不计入起付标准，由城乡居民医保基金支付80%。

　　2. 住院报销比例

　　住院(含急诊观察室留院观察)的起付标准为：一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。参保居民每次住院所发生的医疗费用，超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按下列比例支付：60周岁及以上人员、以及重残人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付90%，在二级医疗机构住院的支付80%，在三级医疗机构住院的支付70%;60周岁以下人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付80%，在二级医疗机构住院的支付75%，在三级医疗机构住院的支付60%。

　　2016年1月1日起，上海市无论城镇居民还是农村居民统一开始享受城乡居民基本医疗保险啦!居民医保实现城乡统筹后，城乡居民可以得到哪些实惠呢?

　　一、参保对象

　　未参加本市其他基本医疗保险的以下人员：

　　1.本区农村户籍人员;

　　2.本区农村户籍人员的外省籍户籍配偶。

　　二、参保手续

　　参保时间：2015年11月2日至11月30日。

　　参保材料：本人身份证、户口簿，外省籍户籍配偶需提供配偶的户口簿及结婚证明。

　　参保地点：本区农村户籍人员主动到户籍所在地的村委会办理登记签约、缴费手续。

　　参保规定：本区农村户籍人员因故未集中申报参加2016年城乡居保的，集中登记缴费期后可由户籍所在地的社区事务受理服务中心办理登记缴费手续。中途参保人员应按照年度标准缴费，并设置3个月等待期(新符合条件人员除外)，等待期满后方可享受城乡居民医保待遇。

　　三、缴费标准

　　2016年本区农村户籍人员个人缴费标准为340元/人。

　　在登记缴费期内，已缴费的参保人员因故要求退出居民医保的，可至户籍所在镇新农合经办机构办理个人缴费退费手续。

　　四、医疗待遇

　　参保人员暂不执行职工基本医疗保险关于部分诊疗项目、药品按比例分类支付的规定。

　　1.门诊急诊待遇

　　参保人员门诊急诊(含家庭病床)所发生的医疗费用设起付标准，一年内医疗费用累计超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分个人自负。

　　起付标准为：60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;超过18周岁、不满60周岁人员为500元。

　　城乡居民医保基金支付比例为：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊急诊的，支付70%;在二级医疗机构门诊急诊的，支付60%;在三级医疗机构门诊急诊的，支付50%。

　　参保人员在村卫生室门诊就诊所发生的医疗费用，不计入起付标准，由城乡居民医保基金支付80%。

　　2.住院医疗待遇

　　对参保人员每次住院(含急诊观察室留院观察)所发生的医疗费用设起付标准，超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分个人自负。

　　起付标准为：一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。

　　城乡居民医保基金支付比例为：60周岁及以上人员以及重残人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付90%，在二级医疗机构住院的支付80%，在三级医疗机构住院的支付70%;60周岁以下人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的'支付80%，在二级医疗机构住院的支付75%，在三级医疗机构住院的支付60%。

　　3.大病医疗待遇

　　参保人员因大病在本市医保定点医疗机构发生的医疗费用，经医保结算后个人自负的费用大病保险报销50%，事后由参保人员至大病保险经办机构办理报销。

　　大病包括重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化疗、放疗、内分泌特异治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执型精神病)。

　　大病保险具体经办机构为中国人寿保险股份有限公司上海市分公司、平安养老保险股份有限公司上海分公司、中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司和中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司。

　　五、保留原新农合优惠政策

　　1.个人缴费补贴

　　(1)本区参加新农合的60周岁以上(含60周岁)具有农业户籍老年人。

　　(2)本区参加新农合的具有农业户籍低保五保人员。

　　(3)本区参加新农合的具有农业户籍残疾人员。

　　2.区内三级医院过渡性保障

　　本区农业户籍参保人员在市公共卫生中心和金山医院的门诊按60%给予补偿，60周岁及以下人员(重残人员除外)在上述两家三级医院的住院按70%给予补偿。

　　六、就医管理

　　从2016年1月1日起，参保人员须持《社会保障卡》(或者医疗保险卡)、《就医记录册》及相关凭证就医，在全市医保定点医疗机构(或村卫生室)就医网上实时结算医疗费用。原新农合《就医记录册》继续使用，用完后可至就近社区事务受理服务中心更换为统一的《就医记录册》。

　　参保人员可以在全市的医保定点社区卫生服务中心(或者一级医疗机构，含村卫生室)门诊就医，因病情需要转诊治疗的，须办理转诊手续后，到二、三级医保定点医疗机构就医。住院医疗可以到全市医保定点医疗机构就医。

　　如在未办理转诊手续的二、三级医保定点医疗机构急诊就医，发生的急诊费用不能网上实时结算，可先由个人现金支付，事后到本市就近的社区事务受理服务中心(或医保中心)申请零星报销。

　　七、门诊转诊

　　1.转诊手续

　　由本市医保定点的社区卫生服务中心(或者一级医疗机构，含村卫生室)的职业医师开具《上海市基本医疗保险门诊转院证明》(以下简称门诊转院证明)，该医疗机构有关部门在门诊转院证明上审核盖章，并由经办人员通过医保实时系统为其刷卡进行转院登记。

　　参保人员转至二、三级医保定点医疗机构后，仍可在本市社区卫生服务中心(或者一级医疗机构，含村卫生室)持卡就医并上网结算医疗费用，此外参保人员患精神疾病需要治疗时，可以直接至区精神卫生中心就医，如需进一步治疗，由区精神卫生中心转诊至市精神卫生中心就医。

　　2.再次转诊

　　因疾病诊治需要，接受转诊的医保定点医疗机构可将参保人员转往本市其他二、三级医保定点医疗机构进行门诊治疗(转诊手续同上)。转出后，原转入该院的转诊失效。

　　3.有效期限

　　参保人员一次转诊的医疗机构原则上限1所。门诊转院证明自开具之日起，有效期为3个月。超出3个月后需继续转诊的，参保人员应当到社区卫生服务中心(或者一级医疗机构，含村卫生室)重新办理转诊手续。

　　4.撤销转诊

　　参保人员超出医保部门规定的转诊数后，需要再转诊时，必须相应撤销原先的转诊。撤销手续在原办理转诊手续的医保定点医疗机构或转入的医保定点医疗机构办理。

　　八、外省市就医及就医关系转移手续

　　1.长期居住外省市的参保人员，应当到就近的社区事务受理服务中心(或医保中心)办理就医关系转外省市手续(提供长期居住外省市相关证明)。

　　2.参保人员办理就医关系转外省市的手续后，在当地发生的符合医保规定的门诊、急诊、住院医疗费用可申请零星报销，本市限于报销急诊、急诊住院医疗费用。未办理转移手续的，只可报销当地的急诊、急诊住院医疗费用。

　　参保人员在外省市就医时，应当在当地的医保定点医院就医。当地未实施医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准成立的乡镇卫生院以上的医疗机构就医。

　　3.参保人员需将就医关系转回本市的，可到本市就近的社区事务受理服务中心(或医保中心)办理就医关系转回本市的手续。

　　4.原则上办理就医关系转移后六个月内不得重新转移。

　　九、医疗费的零星报销

　　1.参保人员的下列医疗费用，可申请零星报销：

　　(1)在本市院前急救、医保定点医疗机构发生的未持卡网上结算(现金支付)的急诊医疗费用;

　　(2)办理就医关系转外省市手续后，在外省市居住地医保定点医疗机构或当地卫生行政部门批准的乡镇卫生院以上的医疗机构发生的门诊、急诊、住院医疗费用;

　　(3)未办理就医关系转外省市手续，在外省市医保定点医疗机构或当地卫生行政部门批准的乡镇卫生院以上的医疗机构发生的急诊、急诊住院医疗费用;

　　2.参保人员发生的符合零星报销规定的医疗费用，应在发生医疗费用之日起的3个月内，到本市就近的社区事务受理服务中心(或医保中心)申请零星报销。

　　3.办理零星报销时，应当提供报销人本人的身份证、《社会保障卡》(或《医疗保险卡》)、医疗机构的医疗费收据、相关病史材料、银行卡等相关资料。

　　2016年上海统一城乡医保

　　从2016年元旦起，上海统一城乡医保，无论是上海城镇还是上海农村户籍，都可以参加城乡居民基本医保。

　　2016年城乡居民医保的筹资标准和个人缴费标准(单位：元)

　　2016年起，上海医保个人缴费标准按照年龄等分为四档，其中中小学生和婴幼儿个人缴费100元。

　　农村居民待遇明显提高

　　城乡居民医保医疗待遇

　　农村居民住院费用不再设最高支付限额

　　住院费用《上海市城乡居民基本医疗保险办法》提出，原来新农合住院费用一旦超过12万元，就不能再结算医药费了，而实行城乡统筹后，超过12万元的住院费用还可以按照规定比例结算。

　　其次，农村居民各级医院的住院支付比例有所提高，特别是三级医院的医保支付比例比原来提高10%-20%，农村居民进城到大医院看病的负担更轻了。其中，对城乡居民个人负担较重的重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、部分精神病治疗等四类疾病，《上海市城乡居民基本医疗保险办法》规定可由大病保险资金按规定再报销50%。

　　通过以上调整，与原来相比，农村居民与城镇居民政策范围内住院费用的实际报销水平都超过了75%。

　　农村居民取消了原5000元的门诊费用封顶线

　　门诊费用在门诊方面，农村居民取消了原5000元的封顶线，不设最高支付限额，城镇居民一、二级医院的医保支付比例提高了5%，19-59岁城镇居民的门诊起付标准从原来的1000元下调到500元，降低了500元。

　　同时，《上海市城乡居民基本医疗保险办法》规定，城乡居民在村卫生室就医，不再设起付线，医保直接按80%的比例支付。与目前相比，无论是城镇居民还是农村居民，门诊费用负担均有所减轻

 

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